FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DIARE

TANGGAL PENYELIDIKAN :
PEWAWANCARA :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. NAMA KK :
2. DESA :
3. DUSUN :

IDENTITAS PENDERITA
1. NAMA :
2. UMUR :
3. JK :
4. PEKERJAAN :
5. RIWAYAT KESAKITAN : SEJAK KAPAN SAKIT :
6. BB/TB/ TD :
7. No. BPJS :
8. GEJALA/KELUHAN
GEJALA YANG DIRASAKAN : GEJALA PERTAMA YANG DIRASAKAN :
Tinja cair : ya/ tidak Tinja cair : ya/ tidak
Tinja berlendir : ya/ tidak Tinja berlendir : ya/ tidak
Tinja berdarah : ya/ tidak Tinja berdarah : ya/ tidak
Sakit perut : ya/ tidak Sakit perut : ya/ tidak
Kram perut : ya/tidak Kram perut : ya/tidak
Sakit kepala : ya/ tidak Sakit kepala : ya/ tidak
Demam : ya/tidak Demam : ya/tidak
Menggigil : ya/ tidak Menggigil : ya/ tidak
Mual : ya/tidak Mual : ya/tidak
Muntah : ya/tidak Muntah : ya/tidak
Tenesmus : ya/tidak Tenesmus : ya/tidak
Lain- lain : Lain- lain :
9. Tanggal dan mulai timbulnya gejala pertama :
10. Apakah ada penderita diare lainnnya dirumah yang anda tempati? Ya/tidak
11. Apakah penderita tsb yang mulai diare lebih awal? Ya/tidak
12. Apakah anda sudah berobat? Ya/tidak
13. Dimana anda berobat? 1. Rs 2. Puskesmas 3.
14. Apakah dirumah ini memiliki jamban/ wc? Ya/tidak
15. Apakah anda biasa BAB di jamban/ wc? Ya/tidak
16. Apakah anda mencuci tangan dengan sabun setelah BAB? Ya/tidak
17. Apakah anda mencuci tangan dgn sabun sebelum makan? Ya/tidak
18. Bagaimana keadaan penderita saat ini? Sembuh/ Sakit/ Meninggal (Tulis tanggal jika penderita
meninggal , Tanggal : ________________)
19. Darimana sumber air bersih/ minum anda?
20. Apakah air minum anda dimasak?

Untuk pewawancara : Tanyakan pada penderita/informan, apakah ada penderita dare

lainnya di sekitar rumah ini? Dan apakah sudah diambil usap duburnya?

Pewawancara

____________________