PELACAKAN KASUS CHICKUNGUNYA

(PENGAMATAN PENDERITA)

I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Umur : . . . . . . . ., tahun . . . . . . . .bulan
2. Nama Orang Tua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Alamat tempat tinggal :
Jln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rt. . . . . . . . . . . Rw. . . . . . . . . . . .
Kelurahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kotamadya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama (yang mendorong untuk berobat) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Keluhan lain : a. demam mendadak 2 – 4 hari tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Nyeri pada persendian : ada / tidak
c. Nyeri pada otot : ada / tidak
d. Kaku pada kaki : ada / tidak
e. Timbulnya bintik dikulit disertai dengan gatal
3. Tindakan yang telah diambil
a. Penyelidikan Epidemiologi
b. Investigasi kejadian lokasi
c. Penyuluhan
d. PSN
e. Foging focus diperluas
f. Surveilans ketat

III. DIAGNOSA KLINIS : 1. Susfek Chikungunya 2. Probable

Chikungunya
3. Comform Chikungunya 4. Lain-lain sebutkan . . . . . . . . . . . . .

IV. PEMERIKSAAN VIROLOGIS

Hasil pemeriksaan
No Nama Penderita Specimen Specimen Type Toxigenicity Resistensi
akut Confalance kuman test test

1.
2.
3.
4.
5.

V. LINGKUNGAN
1. Kepadatan jentik jelaskan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Kepadatan Nyamuk jelaskan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Lain – lain jelaskan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII. KEADAAN PENDERITA PADA AKHIR PERAWATAN
Setelah dirawat ………………hari, penderita :
b. sembuh
c. meninggal karena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX. PENGAMATAN KONTAK PENDERITA

Tgl Tgl. Tgl. Keterangan
No. Nama Orang Umur Alamat Sakit Sembuh Mati
Urut Kontak
Laki2 Pr

1. Keterangan tambahan
a. Jumlah kontak serumah yang ada . . . . . . . . . . . . . . . yang diperiksa . . . . . . . . . orang
b. Jumlah kontak tetangga terdekat yang ada . . . . . . . yang menderita . . . . orang
c. Karena index case anak sekolah, jml kontak sekelas . . . . . . yang menderita . . . . . orang

Keterangan : coret yang tidak perlu

Petugas Pelacak :
Nama :..............
Tanda Tangan : . . . . . . . . . . . . . .