No.

Dok : CM-02/W&S-BPMK/10-15
Revisi : 02
Lampiran 2

FORM PENYELIDIKAN KLB CAMPAK

Provinsi : Kab./Kota :
Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun/RT :

I. IDENTITAS
Nama : Umur : Sex :
Alamat :

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

1. Gejala umum yang dirasakan/teramati :
a. Demam b.Batuk c. Pilek d.Rash
2. Tanggal mulai sakit/timbul gejala :
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya / Tidak,
Jika ya, sebutkan ……………

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali : ………………………
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : ………………………
3. Obat yang sudah diberikan : ………………………………

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah di rumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak,
Kapan …………………………….
2. Apakah di sekolah anak ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya /Tidak,
Kapan………………………………
3. Apakah penderita menunjukan keadaan kekurangan gizi ? Ya/ Tidak (BB/U)
4. Apakah imunisasi campak sudah diberikan pada penderita : Ya / Tidak,
Pada usia berapa imunisasi campak terakhir diberikan : ……….............

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
Sediaan yang diambil : darah vena , Hasil Lab : + / -

Tanggal Penyelidikan :

Pelaksana
 No. Dok : CM-02/W&S-BPMK/10-15
Revisi : 02

Lampiran 3

Surveilans Ketat pada KLB Campak (C-1) (contoh)

Pengamatan Harian Penderita & Kematian Campak
Lokasi 1 2 3
P M P M P M
RT A 1 0 3 1 3 0
RT B 2 0 4 0 2 0
RT C 5 1 8 0 3 0
RT D 4 0 1 0 1 0