Daftar Isi Formulir Pelaporan

Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN......................226

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN.............228
Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3...................................................................230
GIZI, KESEHATAN IBU, DAN KESEHATAN ANAK......................................................230
FORMULIR 138 LAPORAN BULANAN UKME 4. IMUNISASI......................................234
Formulir 139 LAPORAN BULANAN UKME 5...................................................................235
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR........................................................................235
Formulir 140 LAPORAN BULANAN UKME 6...................................................................238
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR..........................................................238
Formulir 141 LAPORAN BULANAN UKME 7...................................................................240
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT.................................................................240
Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2...................................................................242
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER........242
Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1.......................................................................244
PELAYANAN PUSKESMAS................................................................................................244
Formulir 144 LAPORAN BULANAN UKP 2.......................................................................247
KESAKITAN UMUM............................................................................................................247
Formulir 145 LAPORAN BULANAN UKP 3.......................................................................256
KESAKITAN GIGI DAN MULUT.......................................................................................256
Formulir 146 LAPORAN BULANAN UKP 4.......................................................................258
KESAKITAN TERBANYAK................................................................................................258
Formulir 147 LAPORAN BULANAN UKP 5.......................................................................259
DATA KEMATIAN di PUSKESMAS..................................................................................259
Formulir 148 LAPORAN BULANAN UKP 6.......................................................................260
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT..................................260
Formulir 149...........................................................................................................................261
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB......................261
Formulir 150...........................................................................................................................262
PWS MINGGUAN PENYAKIT ……. POTENSI KLB MENURUT DESA/KELURAHAN
DAN MINGGU KEJADIAN, TAHUN ….............................................................................262
Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM..............................................................263
Formulir 152...........................................................................................................................266
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN.......................266
Formulir 153...........................................................................................................................267
FORMULIR BAYI BARU LAHIR........................................................................................267
Formulir 154...........................................................................................................................270
LAPORAN PENETAPAN SEBAB KEMATIAN................................................................270

225
 Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN

Kode P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Juni

Puskesmas -
Puskesmas Tahun 2017

No Kegiatan Jumlah

1 2
A. Promosi Kesehatan Umum
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik 20

a. Jumlah penyuluhan individu 490

b. Jumlah kunjungan rumah 60

c. Jumlah penyuluhan kelompok 210

d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan 760

kelompok
Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan
2 1
bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas
3 1
sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

4 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat 1

8 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi 200

9 Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak) Ya

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare 1

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid 0

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik

3 0
hepatitis
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik
4 1
HIV/AIDS
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan
5 0
individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan
1 15
kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2 0
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
1 0
oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
2 gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyluhan kesehatan 0
remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan 0
4 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi 0
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
1 0

226
No Kegiatan Jumlah

1 2
F. PTM
Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan
1.  
perorangan sesuai topik :
a. Diet  
b. berhenti merokok  
c. potensi cedera  
d. IVA-SADANIS  
G. ............................................

a. ...  
b. ...  
c. ...  
d. ...  
H. ............................................

a. ...  
b. ...  
c. ...  
d. ...  

PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA

No Kegiatan Desa AA Desa Desa Desa .. Jumlah
BB CC
1 Jumlah kegiatan advokasi
tingkat desa dan
kecamatan bidang
kesehatan
2 Jumlah kegiatan
penggalangan kemitraan
dengan dunia usaha dan
lintas sektor tingkat desa
dan kecamatan bidang
kesehatan
3 Jumlah kegiatan
pembinaan UKBM atau
kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan
penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah Jenis Media yang
digunakan dalam
penyebarluasan Informasi

227
 Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

No Kegiatan Jumlah
1 2 3

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
  a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum
  b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air
. minum (sarana komunal)

  c. Jumlah sumur gali

  d Jumlah penampungan air hujan

.
  e. Jumlah perlindungan mata air
  f. Jumlah sumur bor dengan pompa

  g. Jumlah terminal air dan tangki air

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuh Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: i Syarat Memenuh
i Syarat
  a Jumlah rumah makan/restoran
  b Jumlah jasaboga
  c Jumlah depot air minum
  d Jumlah sentra makanan jajanan
  e Jumlah kantin sekolah
  f. Jumlah kantin institusi

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuh Tidak

kesehatan lingkungan i Syarat Memenuh
i Syarat
  a. Jumlah sekolah
  b Jumlah pondok pesantren
.
  c. Jumlah pasar rakyat/tradisional
  d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan
balai pengobatan)
  e. Jumlah tempat ibadah
  f. Jumlah hotel
  g. Jumlah terminal/stasiun
  h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata
.
  j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan
4 Jumlah rumah
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas

228
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)

229
 Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3.
GIZI, KESEHATAN IBU, DAN KESEHATAN ANAK

Desa Desa Desa Desa Desa Desa

No. Kegiatan
….. ….. …..
PROGRAM GIZI
1 Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2 Jumlah Ibu hamil dapat tablet
tambah darah minimal 90 tablet
3 Jumlah ibu hamil anemia
4 Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis
tinggi (2 kapsul)
5 Jumlah Ibu Hamil KEK
6 Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT
Ibu Bumil
7 Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat
Vit. A (100.000 IU)
8 Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9 Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
10 Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis
tinggi (200.000 IU)
11 Jumlah Balita punya Buku KIA
(terdaftar bulan ini)
12 Jumlah Balita ditimbang (D)
13 Jumlah Balita ditimbang yang naik
berat badannya (N)
14 Jumlah Balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya (T)
15 Jumlah Balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya 2 kali berturut-
turut (2T)
16 Jumlah Balita di bawah garis merah
(BGM)
17 Jumlah Balita kurus
18 Jumlah Balita kurus mendapat
makanan tambahan (PMT)
19 Jumlah kasus Balita gizi buruk
20 Jumlah Bayi dengan berat badan
lahir rendah (BBLR)
21 Jumlah bayi baru lahir mendapat
Inisiasi menyusudini (IMD)
22 Jumlah remaja putri yang telah
mendapat tablet tambah darah dalam
bulan ini (TTD)
PROGRAM KESEHATAN IBU
1 Jumlah kunjungan KA Ibu Hamil
2 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
3 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
4 Jumlah ibu nifas yang mendapat
pelayanan nifas lengkap (KF3)
5 Jumlah kunjungan ibu hamil dengan

230
 Desa Desa Desa Desa Desa Desa
No. Kegiatan
….. ….. …..
faktor risiko (umur<20 th atau >35th;
paritas >4; jarak kehamilan <2 th;
LiLA <23,5 cm dan TB <145cm)
6 Jumlah ibu hamil risiko tinggi
(perdarahan, infeksi, abortus,
keracunan kehamilan, partus lama)
yang ditangani :
a. Jumlah ibu hamil mengalami
perdarahan
b. Jumlah ibu hamil dengan malaria
c. Jumlah ibu hamil dengan TB
d. Jumlah ibu hamil dengan sifilis
positif (laboratorium)
e. Jumlah ibu hamil dengan HIV
positif
f. Jumlah ibu hamil dengan infeksi
lainnya
g. Jumlah keguguran
h. Jumlah ibu hamil dengan
hipertensi
i. Jumlah ibu hamil preeklamsi
j. Jumlah ibu hamil dengan
eklamsia (keracunan kehamilan)
k. Jumlah ibu melahirkan dengan
partus
7 Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin, dan
Ibu Nifas risiko tinggi (perdarahan,
infeksi, abortus, keracunan
kehamilan, partus lama) yang
dirujuk ke RS
8 Jumlah ibu hamil yang mengikuti
kelas ibu hamil
9 Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga
kesehatan (bidan/dokter)
10 Jumlah ibu bersalin di fasilitas
pelayanan kesehatan
11 Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan risiko ditangani (perdarahan
dan infeksi)
a. Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan pendarahan
b. Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan infeksi
12 Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan
risiko dirujuk ke RS
13 Jumlah peserta KB aktif (baru/aktif)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
14 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan
(permetode kontrasepsi)
a. IUD
b. Implan

231
 Desa Desa Desa Desa Desa Desa
No. Kegiatan
….. ….. …..
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1 Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama
(KN1)
2 Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap
(KN lengkap)
3 Jumlah neonatus dengan komplikasi
yang ditangani
4 Jumlah neonatus yang mendapat
pelayanan skrining hipotiroid
kongenital (SHK)
5 Jumlah Balita yang telah
mendapatkan pelayanan
stimulasi deteksi dan intervensi dini
tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak
2 kali dalam tahun ini.
6 Jumlah anak prasekolah yang
mendapatkan pelayanan SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam kurun 1 tahun
7 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang
mendapatkan konseling kasus baru
remaja oleh tenaga kesehatan
8 Jumlah anak dan remaja (umur <20
tahun) dengan disabilitas yang
ditangani
9 Jumlah kasus korban kekerasan
anak (0-18 tahun) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan (pelayanan
medis, visum, pelayanan konseling,)
10 Jumlah kasus korban kekerasan yang
dirujuk (medis, psikososial, hukum)

PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

No Sekolah Sekolah Sekolah Sekolah Sekolah
Kegiatan
. ….. ….. ….. ….. …..
1 Jumlah murid baru kelas 1, kelas 7
dan kelas 10 serta SLB yang
dilakukan penjaringan kesehatan
2 Jumlah murid kelas 1, kelas 7,
kelas 10 dan SLB mengalami
masalah kesehatan (hasil
penjaringan kesehatan)
a. Masalah kegemukan
b. Masalah gizi kurang
c. Gangguan penglihatan,
d. Gangguan pendengaran
e. Gangguan gigi dan mulut
f. Stunting
g. Dugaan anemia
h. Masalah kesehatan
reproduksi

232
233
 FORMULIR 138 LAPORAN BULANAN UKME 4. IMUNISASI
Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Yang Lapor Jumlah Poskesdes/Bidan di Yang
Desa Lapor

A
S
HASIL IMUNISASI BAYI (0-11 BULAN)
SASARAN BAYI
NO DESA HB0<7HARI BCG POLIO1 DPT-HB-HiB1 POLIO 2 DPT-HB-HiB2 POLIO 3 IPV
L P JML L P JUMLAH L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1                                                        
2                                                        
3                                                        

HASIL IMUNISASI LANJUTAN

SASARAN HASIL IMUNISASI SASARAN
HASIL IMUNISASI BAYI (0-11 BULAN)
BATITA LANJUTAN BATITA WUS
TT PADA WUS
DPT-HB- IMUNISASI DASAR DPT-HB-
SAMBUNGAN

POLIO 4 CAMPAK CAMPAK TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

HiB3 LENGKAP HiB
JM JM JM
L P JML L P L P L P JML L P JML L P JML L P
L L L
                                                     
                                                     
                                                     
 Formulir 139 LAPORAN BULANAN UKME 5.
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Kode P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahu

Puskesmas - n
Puskesmas

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA    

Jumlah Suspek malaria ditemukan

1 Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT  
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif pada Laporan
2
Bulanan Data Kesakitan)  

Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum

3 Malaria positif indigenous  
4 Malaria positif import  
5 Jumlah malaria positif diobati standar  

6 Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan  

B DBD (Demam Berdarah Dengue)      
1 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster  
dalam 3 tahun terakhir - laporan tahunan)

2 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik  

3 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5  
rmh/bangunan)

4 Jumlah fogging fokus  

5 Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi  

6 Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus  

7 Jumlah sekolah diperiksa jentik  

8 Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik  

9 Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik      

10 Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik      

11 Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik      

12 Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan bebas jentik      

C KECACINGAN      
1 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa cacing pada tinjanya  
2 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada  
pemeriksaan tinjanya

3 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (Albendazole)  
4 Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I  
5 Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya  
6 Jumlah ibu hamil kecacingan ditangani (mendapat albendazole) (baru/ulang)  

D RABIES      

1 Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)  

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR) atau  
2
Serum Anti Rabies (SAR)
3 Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa)  
E DIARE      
1 Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit  
2 Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Zink  
3 Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink  
4 Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Infus  
5 Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit  
6 Jumlah Penderita diare pada anak balita Zink  
7 Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink  
8 Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat Infus  
9 Jumlah Penderita diare umur > 5 tahun dapat oralit  
10 Jumlah Penderita diare umur >5 tahun dapat infus  

F HEPATITIS      
1 Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk  

G TB PARU      
1 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat)  
baru diobati
2 Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif)  
yang diobati
3 Jumlah pasien TB anak yang diobati  
4 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang sembuh  

5 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang mendapat  

pengobatan lengkap

6 Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif)  
baru yang mendapat pengobatan lengkap

7 Jumlah pasien TB kambuh  

I KUSTA      
1 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0  
2 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 1  

3 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 2  

4 Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang 20 orang kontaknya dilakukan  
pemeriksaan kusta
5 Jumlah penderita kusta (PB dan MB) lama masih dalam pengobatan MDT  
6 Jumlah penderita kusta baru (MB) yang telah menyelesaikan pengobatan  
(RFT)
Jumlah penderita kusta baru (PB) yang telah menyelesaikan pengobatan  
7
(RFT)
8 Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default  
9 Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan default  
J FRAMBUSIA      

Jumlah penderita frambusia suspek

1 Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi (pemeriksaan  
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
cepat/RDT)

Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) (sama dengan

laporan bulanan kesakitan)
Jumlah penderita frambusia probable
2 Jumlah SD/MI diperiksa frambusia  
K HIV-AIDS      
1 Jumlah orang dites HIV  
2 Jumlah orang dengan HIV positif  
3 Jumlah ibu hamil dites HIV  
4 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif  
L PENYAKIT KELAMIN  
1 Jumlah orang dengan sifilis  
2 Jumlah orang dengan gram positif  
3 Jumlah ibu hamil dites sifilis  
4 Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif  
M ISPA      
1 Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas  
2 Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau  
dilihat ada tidaknya tarikan dindng dada kedalam
 Formulir 140 LAPORAN BULANAN UKME 6.
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahu
Puskesmas - n
Puskesmas

N Jumlah
Kegiatan/Variabel
o
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara  
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS  
1
(pemeriksaan payudara klinis)
2 Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS  
3 Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan :  
  a. IVA positif  
b. dicurigai kanker serviks  
c. kelainan kinekologi lain  
d. pap smear positif  
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi  
f. benjolan payudara  
g. dicurigai kanker payudara  
h. kelainan payudara lainnya  
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM  
1 Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu  
PTM
2 Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu  
PTM dengan masalah kesehatan :
a. merokok  
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur  
c. kurang melakukan aktivitas fisik  
d. mengkonsumi alcohol  
e. Obesitas  
f. obesitas sentral  
g. menderita tekanan darah tinggi  
  h. Hiperglikemia  
  i. Hiperkolesterolemia  
  j. Hipertrigliserida  
  k. Dyslipidemia  
  l. fungsi paru paru tidak normal  
m  
 
. positif alkohol dalam pernafasan
  n. positif amfetamin dalam urine  
3. Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain  
  a. diabetes melitus dengan TB  
  b. diabetes melitus gestasional  
4. Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan :  
  a. mengikuti konseling diet  
  b. mengikuti konseling berhenti merokok  
  c. mengikuti konseling potensi cedera  
  d. mengikuti konseling IVA-SADANIS  
5. Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK (Cek rutin kondisi  
kesehatan, Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat gizi
seimbang, Istirahat cukup, Kelola stress) di sekolah

6 Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko kesehatan  

pengemudi di terminal dalam wilayah
 Formulir 141 LAPORAN BULANAN UKME 7.
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode Puskesmas P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahu

- n
Puskesmas

No Kegiatan Data
1. PERKESMAS Individu
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di rawat jalan
b. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di gawat darurat
c. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di rawat inap
d. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di one day care

Status Keluarga Binaan

No Kegiatan Binaan Binaan Lepas
Total
Baru Lanjutan Bina
2. PERKESMAS Keluarga
a. Sasaran, target dan Cakupan :
1) Jumlah Sasaran
2) Jumlah Target
3) Jumlah Cakupan
b. Pelaksaan Bina Keluarga (PERKESMAS)
1) Jumlah keluarga binaan
2) Jumlah kunjungan bina keluarga
3) a) Jumlah kasus baru ditemukan pada
keluarga binaan
b) Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
Kesehatan
c) Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
Kesehatan
d) Jumlah kasus Gizi
e) Jumlah kasus Penyakit Menular
f) Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
g) Jumlah kasus lainnya
4) Jumlah Keluarga Risti/ Rawan Kesehatan
yang mendapatkan asuhan keperawatan
keluarga (home care)

Tingkat Kemandirian Keluarga

No Kegiatan
KM I KM II KM III KM IV
c. Keluarga menurut tingkat kemandirian
keluarga bulan ini
1) Jumlah keluarga pada awal pelaksanaan
bina keluarga (Bina Baru)
2) Jumlah keluarga pada akhir pelaksanaan
bina keluarga

Status Kelompok Binaan

No Kegiatan Binaan Binaan Lepas
Total
Baru Lanjutan Bina
3. PERKESMAS Kelompok
a. Jumlah kelompok binaan

b. Jumlah kelompok swabantu

c. Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

menurut jenis kelompok
 1) Jumlah kunjungan kelompok Balita

2) Jumlah kunjungan kelompok Anak

Sekolah
3) Jumlah kunjungan kelompok Maternitas

4) Jumlah kunjungan kelompok Calon

Jamaah Haji
5) Jumlah kunjungan kelompok Usia Lanjut

6) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit

Menular
7) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit
Tidak Menular
8) Jumlah kunjungan kelompok swabantu

9) Jumlah kelompok binaan lainnya

Jumlah kunjungan bina semua kelompok

Status Desa/Kelurahan Binaan

No Kegiatan Binaan Binaan Lepas
Total
Baru Lanjutan Bina
4. PERKESMAS Daerah Rawan Kesehatan
a. Jumlah daerah binaan

b. Jumlah kunjungan daerah binaan

No Kegiatan Data
5. PERKESMAS khusus
a. Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini
b. Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam
bulan ini
c. Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini
d. Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam
bulan ini
e. Jumlah pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus (DRK) oleh perawat
dalam bulan ini
 Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2.
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER

KodePuskesma P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahu

s - n
Puskesmas

N Jumlah
Kegiatan
o
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan  
1
eksternal Puskesmas
  a. Jumlah kelompok kerja yang dibina  
  b. Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya  
  c. Jumlah tempat kerja yang dibina  
  d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.  
1) Kasus ...
2) Kasus ...
3) Kasus ...
4) Kasus ...
5) Kasus ...
  e. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja  
  f. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja  
  g. Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis
pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi,
 
pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau
berdasarkan faktor risiko)
1) Konstruksi
2) Pertambangan
3) ....
4) ...

5) ... dst

  h Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif

 
. dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
  i. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas  
2. Kesehatan Olahraga  
  a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini  
  b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas  
  c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya  
  d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan  
  e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga  
  f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani  
  g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut  
N Jumlah
Kegiatan
o
1 2 3
  h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga  

3 Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini  

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1 Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas  

 Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1.
PELAYANAN PUSKESMAS

JUMLAH
N
KEGIATAN
O
Baru Lama

1 2 3 4

I KUNJUNGAN PUSKESMAS    

1 Jumlah kunjungan Puskesmas

(baru dan Lama)
2 Jumlah kunjungan dengan kartu
sehat
3
Jumlah kunjungan peserta JKN

4 Jumlah kunjungan peserta

asuransi kesehatan lainnya
5 Jumlah kasus yang dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan
sekunder
6 Jumlah kasus penyakit tidak
menular dirujuk fasilitas pelayanan
sekunder
7 Jumlah kasus yang dirujuk balik
dari fasilitas pelayanan kesehatan
sekunder
8 Jumlah rujukandari Posbindu PTM
ke Puskesmas

II RAWAT TINGGAL

1 Jumlah penderita rawat inap

Jumlah ibu hamil, melahirkan,

2 nifas dengan gangguan kesehatan
dirawat inap
Jumlah anak berumur <5 th sakit
3
dirawat inap
Jumlah penderita
4
cedera/kecelakaan dirawat inap
Jumlah penderita penyakit tidak
5
menular dirawat inap
Jumlah penderita yang keluar
6
sembuh dari rawat inap Puskesmas
Jumlah hari rawat semua penderita
7
rawat inap
 JUMLAH
N
KEGIATAN
O
Baru Lama

1 2 3 4

II
KEBIDANAN
I

1 Jumlah persalinan di tolong bidan

Jumlah ibu dan bayi yang di rawat

2
gabung
Jumlah kegiatan diskusi refleksi
3
kasus kebidanan di Puskesmas

I
PELAYANAN FISIOTERAPI
V
1 Jumlah kunjungan fisioterapi
kasus muskuloskeletal
2 Jumlah kunjungan fisioterapi
kasus neurologi
3 Jumlah kunjungan fisioterapi
kasus kardiorespirasi
4 Jumlah kunjungan fisioterapi
kasus tumbuh kembang anak
5 Jumlah kunjungan fisioterapi
kasus lain-lain
6 Jumlah kegiatan promotif dan
preventif fisioterapi pada kelompok

PELAYANAN MEDIK DASAR

V
KESEHATAN GIGI

1 Jumlah penambalan gigi tetap

2 Jumlah penambalan gigi sulung

3 Jumlah pencabutan gigi tetap

4 Jumlah pencabutan gigi sulung

5 Jumlah pembersihan karang gigi

6 Jumlah premedikasi/pengobatan

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi

Jumlah SD/MI dilaksanakan

8 pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut
Jumlah murid SD/MI perlu
9
perawatan kesehatan gigi
1 Jumlah murid SD yang mendapat
0 perawatan kesehatan gigi
1 Jumlah SD/MI yang melaksanakan
1 sikat gigi bersama
1 Jumlah desa/kelurahandengan
2 UKGM
 JUMLAH
N
KEGIATAN
O
Baru Lama

1 2 3 4

1
Jumlah pemasangan gigi tiruan
3
1 Jumlah ibu hamil yang
4 mendapatkan perawatan gigi
1 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan
6 penjaringan
1 Jumlah SD/MI yang dilakukan
7 pemeriksaan indeks karies
1 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan
8 pemeriksaan indeks karies
1 Jumlah SD/MI yang melakukan
9 topikal aplikasi flour
2 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan
0 pemeriksaan berkala

V
PELAYANAN LABORATORIUM
I

1 Jumlah pemeriksaan hematologi

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa

Jumlah pemeriksaan mikrobiologi

4
dan parasitologi

5 Jumlah pemeriksaan imunologi

6 Jumlah pemeriksaan tinja

V
II PELAYANAN FARMASI JUMLAH
I

1 Jumlah resep dari rawat jalan

2 Jumlah resep dari rawat inap

3 Jumlah konseling obat

4 Jumlah pemberian informasi obat

Jumlah penggunaan antibiotic pada

ISPA Non-Pneumonia
5
Jumlah kasus ISPA Non-
Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik
pada Diare Non-Spesifik
6
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
 JUMLAH
N
KEGIATAN
O
Baru Lama

1 2 3 4

Jumlah penggunaan injeksi pada

Myalgia
7
Jumlah kasus Myalgia

Jumlah item obat semua resep

8
Jumlah resep
 Formulir 144 LAPORAN BULANAN UKP 2.
KESAKITAN UMUM
Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Yang Lapor Jumlah Poskesdes/Bidan di Yang
Desa Lapor

JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
01 INFEKSI PADA USUS
1 Kolera positif
Diare termasuk tersangka kolera
2
(gastroenteritis)
3 Diare tanpa dehidrasi

4 Diare dengan dehidrasi ringan-sedang

5 Diare dengan dehidrasi berat

Disentri (amuba, basiler, diare dengan
6
darah)
7 Kecacingan

8 Infeksi penyakit usus yang lain

2 INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN

1 Tonsilitis, faringitis, laryngitis

2 Influenza like illness (ILI)

3 Bronkhitis
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Pneumonia (termasuk
4
bronkhopneumonia)
5 Pneumonia berat

3 INFEKSI UMUM BAKTERI

TB Paru terkonfirmasi bakteriologis dan
1
terdiagnosa klinis
2 TB Selain Paru (Extra Paru)

3 Kusta (PB)

4 Kusta (MB)

5 Difteria

6 Batuk Rejan (Pertusis)

7 Tetanus

8 Sifilis

9 Gonore

10 Demam tifoid (klinis)

11 Demam tifoid probable

12 Demam tifoid konfirmasi

13 Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable

04 INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP)

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

2 Campak
Hepatitis klinis (ikterik/warna urine
3
seperti teh)
4 Hepatitis A

5 Hepatitis B

6 Hepatitis C

7 Hepatitis D

8 Hepatitis E

9 Rabies / Lyssa

10 Demam berdarah dengue

11 Demam dengue

12 Chikungunya

13 Cacar Air

14 AIDS

05 INFEKSI UMUM PARASIT

1 Malaria suspek

2 Malaria positif (konfirmasi)

3 Malaria Plasmodium falsiparum

4 Filariasis

06 PENYAKIT TIDAK MENULAR

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Hipertensi

2 Penyakit jantung koroner

3 Stroke

4 Gagal jantung akut

5 Diabetes Melitus tipe 1

6 Diabetes Melitus tipe 2

7 Obesitas

8 Penyakit Tiroid

9 Penyakit Paru Obstruktif Kronik

10 Penyakit Ginjal Kronik

11 Thalassemia

12 Osteoporosis

13 SLE/Lupus

14 Hipertropi prostat

15 Tumor Payudara

16 Retinoblastoma

17 Leukemia

18 Kanker serviks

19 Kanker kolorektal
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

20 Kanker paru

21 Kanker Nasofaring

22 Osteosarcoma

23 Limphoma Malignum

24 Neuroblastoma

25 Asma

07 GANGGUAN MENTAL

1 Mental Organik

2 Gangguan Penggunaan Napza

3 Psikotik

4 Depresi

5 Ansietas
Gangguan perkembangan dan tingkah
6
laku
7 Percobaan Tindakan Bunuh Diri

08 GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA

1 Glaukoma

2 Katarak

3 Hipermetropia

4 Miopi
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

5 Astigmatisme

6 Presbiopia

7 Xeroftalmia (rabun senja)

8 Retinopati diabetik

9 Buta

10 Low Vision

11 Benda asing di mata

12 Konjungtivitis

13 Hordeulum

14 Pterygium

15 Penyakit mata lainnya

GANGGUAN PADA TELINGA DAN
09
MASTOID
1 Otitis Eksterna

2 Otitis Media Akut (OMA)

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK,
3
congek)
4 Serumen prop

5 Presbiakusis

6 Tuli akibat bising

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

7 Tuli kongenital (sejak lahir)

8 Gangguan pendengaran lainnya

9 Mastoiditis

10 KECELAKAAN DAN KERACUNAN

1 Cedera akibat kecelakaan transport

2 Cedera akibat tenggelam

3 Cedera akibat jatuh

4 Cedera akibat terbakar

5 Cedera akibat digigit ular

Cedera atau gangguan kesehatan akibat
6
kekerasan fisik
Gangguan kesehatan akibat kekerasan
7
mental
Gangguan kesehatan akibat kekerasan
8
seksual
Keracunan bahan kimia (bukan
9
makanan)
10 Keracunan makanan

11 GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA

1 Sakit akibat kerja

2 Cedera/kecelakaan akibat kerja

12 PENYAKIT LAINNYA
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Trauma lahir

2 Asfiksia

3 Hipotiroid kongenital

13 KELAINAN ENDOKRIN (HORMONAL)

1 Hipotiroid kongenital

14 KELAINAN BAWAAN SISTEM SYARAF

1 Spina bifida

2 Anencephaly

3 Meningo/Encephalocele

15 KELAINAN BAWAAN MATA

1 Katarak kongenital

16 CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

Celah langit-langit (langit-langit sumbing)
1
saja
2 Celah bibir (bibir sumbing) saja
Celah bibir dan langit-langit (bibir dan
3
langit-langit sumbing)
KELAINAN BAWAAN GENITALIA &
17
SALURAN
1 Hypospadia

2 Epispadia
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

18 KELAINAN BAWAAN SISTEM

1 Talipes

2 Reduction deformity

19 KELAINAN BAWAAN SALURAN

1 Atreasiani dengan/ tanpa fistula

2 Omphalocele

3 Gastroschisis

20 KELAINAN BAWAAN LAINNYA

1 Kembar siam
Formulir 145 LAPORAN BULANAN UKP 3.
KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Keterangan
 Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk
menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu,
dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.
 Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
 Formulir 146 LAPORAN BULANAN UKP 4.
KESAKITAN TERBANYAK

Kode P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahu

Puskesmas - n
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Yang Lapor Poskesdes/Bidan Yang
Pembantu di Desa Lapor

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD X Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama
1
2
3
4
Dst

Keterangan
1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan
dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos
Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan
tersebut.
2. Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
 Formulir 147 LAPORAN BULANAN UKP 5.
DATA KEMATIAN di PUSKESMAS
Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Yang Lapor Jumlah Poskesdes/Bidan di Desa Yang Lapor

Alamat lengkap (Nama Sebab Kematian

Jalan,RT/RW, Lokasi
NIK/NK Tanggal Tanggal
No. Tanggal Nama Kepala Keluarga No.rumah, Desa, Sebab Sebab Penyakit
K Lahir L/P Meninggal Meninggal
Kecamatan, Langsung Dasar Penyerta*
kab/kota,Provinsi) (kode) (kode) (kode)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

                     
                     
                     
                     

Penyakitpenyerta yang perlumendapatcatatanantaralain:

BBLR, kelainanbawaan, hamil, NAPZA. HIV, stroke, hipertensi, penyakitjantung, DM, kanker, gagalginjal, PPOK
 Formulir 148 LAPORAN BULANAN UKP 6.
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
 Formulir 149
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
 -263-

Cara Pengisian
Kolom 1 Cukup Jelas
Kolom 2 Cukup Jelas
Kolom 3 Diisi dengan angka minggu saat kejadian penyakit a
Kolom 4-13 Diisi dengan jumlah K (Kasus) , dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk setiap penyakit pada desa tertentu
Kolom 14 Jumlah total kasus yang meniggal
 -264-

Formulir 150
PWS MINGGUAN PENYAKIT ……. POTENSI KLB MENURUT DESA/KELURAHAN DAN MINGGU KEJADIAN, TAHUN …..

Cara Pengisian

Kolom 1 CukupJelas
Kolom 2 CukupJelas
Kolom 3-20 Diisidenganjumlah K (Kasus) , danpadaKolom M jumlahkasus yang
meninggaluntuksetiappenyakitpadadesatertentu
 Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

P
Kode 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
-
Puskesma
Tahun
s

1 PROMOSI KESEHATAN
a. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
b. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
c. Jumlah SD/sederajat yang mendapatkan promosi
kesehatan
d. Jumlah SLTP/sederajat yang mendapatkan promosi
kesehatan
e. Jumlah SLTA/sederajat yang mendapatkan promosi
kesehatan
f. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa minimal 10%
untuk UKBM di Wilayah Kerja Puskesmas AA
g. UKBM yang Dibina Puskesmas
h. Kemitraan Bidang Kesehatan
2 PENGENDALIAN FILARIASIS
a. jumlah penderita filariasis kronis terdaftar (per desa
dan golongan umur)
b. jumlah penduduk mendapat obat pencegahan massal
filariasis (per desa)
3 IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) (menurut sekolah dan jenis kelamin)
  a. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi
campak (pada BIAS Campak) *)
  b. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi
DT (pada BIAS DT) *)
  c. Jumlah anak kelas 2 dan 3 SD (sederajat) yang
diimunisasi Td (pada BIAS Td) *)
d. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (menurut desa) **)

*) dibuat laporan menurut sekolah dan jenis kelamin (jumlah sasaran, jumlah cakupan, %
cakupan)
**) dibuat laporan menurut desa/kelurahan (jumlah sasaran, jumlah cakupan, % cakupan)

4 KESEHATAN LINGKUNGAN
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran
a. Sarana Air Minum Amat
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi Tingg Sertifikat
i
  1) Perpipaan PAM
  2) Perpipaan non
PAM (sarana
komunal)
  3) Depot Air Minum
  4) Sumur Gali
  5) Penampungan
Air Hujan
  6) Perlindungan
Mata Air
  7) Sumur Bor
dengan Pompa
  8) Terminal air
  9) Mobil Tangki
b. Rumah dan Jamban

Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Sarana Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi sertifikat
syarat
Syarat
1) Jumlah
Rumah
 -266-

2) Jumlah
Jamban
c. Jumlah Tempat
Pengelolaan
Makanan (TPM) siap
saji terdaftar
Jumlah Sarana Menurut
Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan
Sarana Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi sertifikat
syarat
Syarat
  1)
Rumah
makan/restora
n
  2) Jumlah
Restoran
  3) Jasaboga
  4) Depot air
minum
  5) Sentra
makanan
jajanan
  6) Kantin sekolah
  7) Jumlah Kantin
Institusi
  8) Jumlah
pedagang kaki
lima pangan
siap saji
(kuliner)
d. Jumlah Tempat
Penampungan
Sampah Sementara
e. Jumlah TTU yang
terdaftar

Jumlah Sarana Menurut

Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan
Sarana Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
  1) Sarana
pendidikan
(sekolah,
pesantren)
  a) Jumlah
Sekolah
  b) Jumlah
Pondok
Pesantren
  2) Pasar
  a) Pasar
tradisional
  b) Pasar
modern
  3) Jumlah Fasilitas
pelayanan
kesehatan (RS,
Puskesmas,
Puskesmas
pembantu, dsb)
  4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel
bintang, hotel non
bintang)
6) Terminal
kendaraan umum,
stasiun
 -267-

7) Tempat rekreasi,
hiburan, wisata
8) Lembaga
pemasyarakatan,
rumah tahanan
9) Sarana
transportasi darat

5 PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER

a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di orang
wilayah Puskesmas terdaftar (STPT)
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan buah
Mandiri Kesehatan Tradisional

6 PELAKSANAAN K3 DI LINGKUNGAN PUSKESMAS

a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di (1) Ya
Lingkungan Sekolah (2) Tidak
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) (1) Ya
(2) Tidak
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan (1) Ya
Puskesmas (2) Tidak
 Formulir 152
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN
 Formulir 153
FORMULIR BAYI BARU LAHIR

Pemeriksa (Nama dan tanda tangan) : ……………………………………………………..............................

Nama bayi : ……………………………………………………………………… …….
Jenis kelamin : ……
Nama orangtua : …………………………………………………….. …………………….
NKK : ……………………………………………………….…………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Tanggal & jam lahir : ………………………………………………..
Lahir pada umur kehamilan : ………………………………………………..

PEMERIKSAAN Tanggal………..Jam…...….. Tanggal ……….. Jam………….

(saat lahir) Usia ……. hari

Hasil Hasil

1. Postur, tonus dan

aktivitas
2. Kulit bayi

3. Pernapasan ketika bayi

sedang tidak menangis
4. Detak jantung
5. Suhu ketiak
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut (lidah, selaput
lendir)
9. Perut dan tali pusat
10. Punggung tulang
belakang
11. Lubang anus
12. Alat kelamin
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala

ASUHAN/KONSELING Waktu (tanggal, jam) keterangan

dilakukan asuhan
1. Inisiasi menyusu dini
2. Salep mata antibiotika
 -270-

profilaksis
3. Suntikan vitamin K1
4. Imuniasi Hepatitis B0
(nol)
5. Rawat gabung dengan
Ibu
6. Memandikan bayi
7. Konseling menyusui
8. Tanda-tanda bahaya
pada bayi yang perlu
dirujuk
9. Menjelaskan pada ibu
tentang perawatan bayi
di rumah
10. Melengkapi catatan
medis
Waktu pemeriksaan kembali/ Tanggal Tanggal………………………………..
Kunjungan Neonatal ………………………………

Cara Pengisian:
1. Nama dan tanda tangan Cukup jelas
pemeriksa
2. Nama bayi Cukup jelas
3. Jenis kelamin Cukup jelas
4. Nama orangtua Cukup jelas
5. NKK Cukup jelas
6. Alamat Cukup jelas
7. Tanggal dan jam lahir Cukup jelas
8. Lahir pada umur kehamilan Cukup jelas
Pemeriksaan
9. Postur, tonus, aktivitas Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
10. Kulit bayi Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
11. Pernapasan ketika bayi tidak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
menangis pemeriksaan
12. Detak jantung Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
13. Suhu ketiak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
14. Kepala Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
15. Mata Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
16. Mulut Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
17. Perut dan tali pusat Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
 -271-

18. Punggung dan tulang Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
belakang pemeriksaan
19. Lubang anus Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
20. Alat keamin Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
21. Berat badan Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
22. Panjang badan Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
23. Lingkar kepala Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
Asuhan/konseling
24. IMD Diisi dengan Ya (>60menit) dan tidak
(<60menit)
25. Salep mata Diisi dengan Ya atau Tidak
26. Suntikan vitamin K1 Diisi dengan Ya atau Tidak
27. Imunisasi hepatitis Diisi dengan Ya atau Tidak dan
tanggal, jam pemberian imunisasi
28. Rawat gabung Diisi dengan Ya atau Tidak
29. Memandikan bayi Diisi dengan Ya atau Tidak
30. Konseling menyusui Diisi dengan Ya atau Tidak
31. Tanda bahaya padi bayi yang Diisi dengan Ya atau Tidak
perlu dirujuk
32. Perawatan bayi Diisi dengan Ya atau Tidak
33. Catatan medis Diisi dengan keterangan tambahan
34. Waktu pemeriksaan Diisi dengan tanggal
kembali/kunjungan neonatal

Formulir 154
LAPORAN PENETAPAN SEBAB KEMATIAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN :................................
KABUPATEN KOTA :............................
PROVINSI :...............................

NAMA :......................................................
NIK dan NKK :......................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :......................................................
UMUR :.....................................................
 -272-

JENIS KELAMIN :......................................................

ALAMAT (RT/RW/dusun/jalan/Blok) :............................................................................
DESA/KELURAHAN : ..................................................
KECAMATAN : ..................................................
KABUPATEN : ..................................................
PROVINSI : ..................................................
TELAH DINYATAKAN MENINGGAL PADA
TANGGAL DAN JAM :..........................................................................................
DI :..........................................................................................
PENYEBAB KEMATIAN :
SEBAB LANGSUNG : ............................. ICD X : .....
SEBAB TIDAK LANGSUNG :............................. ICD X : ......
PENYAKIT PENYERTA :.............................

.........................., ........ / .............. / 20......

Pelaksana Pemeriksaan,

Nama : ___________________ Tanda Tangan : _______________

Profesi : dr/bidan/perawat