DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
JUMLAH
3
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
1
resiko rendah/sedang 46 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 112 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
2
yang memenuhi syarat 5 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 13 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 12 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 36 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4 kesehatan 46 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 112 buah
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko rendah/sedang 124 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 86 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat
4 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 2 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 8 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 4 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4 118 buah
kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 92 buah
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko rendah/sedang 54 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 111 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat 5 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 3 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 22 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 18 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
kesehatan 31 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 89 buah
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
1
resiko rendah/sedang 62 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 127 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat 4 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 12 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 15 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 31 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4 kesehatan 51 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 119 buah
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
1
resiko rendah/sedang 62 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 127 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat 4 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 12 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 13 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 33 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4
kesehatan 54 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 116 buah
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
1
resiko rendah/sedang 86 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 124 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat 4 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 12 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 15 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 41 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4 96 buah
kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 114 buah
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
1
resiko rendah/sedang 98 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 112 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat 6 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 10 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 21 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 25 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
kesehatan 134 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
74 buah
kesehatan
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
1 resiko rendah/sedang 89 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 121 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
2 yang memenuhi syarat 7 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 6 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 9 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 13 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
154 buah
kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
56 buah
kesehatan
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko rendah/sedang 119 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 91 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat 5 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 1 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 11 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 3 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
kesehatan 139 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 71 buah
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko rendah/sedang 209 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 169 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat 5 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 3 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 22 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 18 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4 kesehatan 12 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 25 buah
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
1
resiko rendah/sedang 112 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 98 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat 5 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 3 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 22 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 18 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4
kesehatan 12 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 25 buah
Puskesmas
No Kegiatan Ds*)
1 2 3
PROGRAM GIZI
Tahun
Jml
Lapor
Jml
Lapor
Puskesmas
Sasaran
Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-
Des Surviving
No Bayi
a Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari
L P Jml L P Jml L P Jml L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
..
Tahun
Jml Lapor
Jml Lapor
Sambungan
HB0 1-7 hari BCG
P Jml L P Jml
13 14 15 16 17
DPT-HB-Hib2 Polio 3
P Jml L P Jml
28 29 30 31 32
Imunisasi Dasar
Campak/MR
Lengkap
P Jml L P Jml
43 44 45 46 47
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru
diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Jumlah
3
Formulir 8
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
JUMLAH
Formulir 9
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
1) Promotif 19
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di
f. 0
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a. 44
puskesmas pada bulan ini
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 1
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b. 0
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus penyakit umum pada pekerja 0
2) Kasus diduga penyakit akibat kerja
0
pada pekerja
3) Kasus penyakit akibat kerja pada
0
pekerja
4) Kasus kecelakaan akibat kerja pada
0
pekerja
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan
e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 3
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di
f. 0
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a. 44
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina
b. 15
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa
c. 15
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan
d. 15
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi
e. 6
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat
f. 0
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan
g. 0
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada
h. 0
even olahraga
Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan
3. 1
ini
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 2
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b. 0
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus penyakit umum pada pekerja 18
2) Kasus diduga penyakit akibat kerja
21
pada pekerja
3) Kasus penyakit akibat kerja pada
3
pekerja
4) Kasus kecelakaan akibat kerja pada
0
pekerja
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan
e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 26
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di
f. 0
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a. 44
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina
b. 15
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa
c. 15
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan
d. 15
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi
e. 3
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat
f. 0
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan
g. 0
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada
h. 0
even olahraga
Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan
3. 2
ini
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 1
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b. 0
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 10
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 1
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b. 0
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja. 0
1) Kasus penyakit umum pada pekerja 0
2) Kasus diduga penyakit akibat kerja
pada pekerja
3) Kasus penyakit akibat kerja pada
0
pekerja
4) Kasus kecelakaan akibat kerja pada
0
pekerja
5) Kasus
Jumlah pekerja…yang mendapatkan 0
e. pelayanan promotif, preventif dan/atau 0
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 0
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di
f. 0
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a. 44
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina
b. 15
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa
c. 15
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan
d. 4
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi
e. 0
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat
f. 0
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan
g. 0
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada
h. 0
even olahraga
Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan
3. 0
ini
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 2
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b. 0
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 12
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus penyakit umum pada pekerja 21
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
Jml Lapor
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru
1 2 3
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN
IV PELAYANAN LABORATORIUM
V PELAYANAN FARMASI
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITA
Kode
Puskesmas
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9
JUMLAH KASUS BARU (Umur d
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Askariasis B77.9
9 Gastritis K29.7
11 Gastroschisis Q79.3
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0
13 Konjungtivitis
b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83
16 Vertigo R42
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja
6 Difteria A36.9
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01
JUMLAH KASUS BARU (Umur d
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke
L02
dan carbuncle
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
Hiperglikemia
3 R73.9
Hiperosmolar Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4
Jml
Poskesdes
Bulan Jml. PP
/bidan
desa
Jml Jml
Tahun
melapor melapor
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
FORMULIR 12
Kode
Puskesmas
1 Pneumonia berat
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh
1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
Jml
Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Jml Jml
Tahun
melapor melapor
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
FORMULIR 13
Kode
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan
Eritema
11 L51
Multiformis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
FORMULIR 13
Jml
Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
45-64
>64 th L P JML L P JML
th
12 13 14 15 16 17 18 19
45-64
>64 th L P JML L P JML
th
12 13 14 15 16 17 18 19
S BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
45-64
>64 th L P JML L P JML
th
12 13 14 15 16 17 18 19
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode
Puskesmas
Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
Baru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Bulan
Tahun
Jml Lapor
Jml Lapor
Kode
Puskesmas
Bulan
Tahun
Sebab Dasar
Tempat Kematian
Tanggal
Umur L/P Meningga
Meninggal Kode
l Diagnosa
ICD 10
7 8 9 10 12 13
Formulir 1
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Stok
No Kode Obat Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan
Awal
1 2 3 4 5 6 7=5+6
Umum
Jumlah Kunjungan Resep
Bayar Tidak
1 2 3
NIP NIP
Formulir 16
ANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
JKN Jumlah
4 5
P NIP NIP
angan (Rusak,
Sampling, dll)
13
erima
kesmas
Formulir
Kode
Puskesmas
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelen
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan d
Formulir 17
nderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
an potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
bidan desa
17
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
1)
……………………………………………………………………
-
Chikungunya
Keracunan
…………………………………
…………………………………
Perdarahan
Gatal-gatal
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI
Kode
Puskesmas
Bulan
Tahun
Kode
Puskesmas Tahun
1. PROMOSI KESEHATAN
Posyandu Lansia
UKBM Lainnya
Posbindu PTM
Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa
yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pos UKK
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
1 2 3 4 5 6
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
Umur
No Desa/ Kelurahan
<5 th 5-14 th >14 th Total
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3. IMUNISASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8
1) Perpipaan PAM
0 2 0 0 0 2
2) Perpipaan non PAM (sarana
komunal) 0 0 0 0 0 0
4) Sumur gali
2940 231 351 112 0 0
8) Terminal air
0 0 0 0 0 0
9) Mobil tangki
0 0 0 0 0 0
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
1 2 3 4 5 6
2) Jumlah restoran 0 0 0
3) Jasaboga 0 0 1
3) Jasaboga 0 0 1
a) Kantin sekolah 0 5 13
a) Jumlah Sekolah 4 2 4
2) Pasar
a) Pasar tradisional 0 1 0
b) Pasar modern 0 0 0
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb) 0 2 3
4) Tempat ibadah 3 26 43
Uraian Data
1 2 3 4
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar (STPT) orang
Uraian Data
1 2 3