B.

DATA PROGRAM

Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan

Puskesmas Tahun

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan Kec.. Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah kegiatan advokasi tingkat
1 desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan
dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat
2
desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan

3 Jumlah kegiatan pembinaan: Tambahan dari

a. UKBM

b. Kelompok Masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah jenis media yang digunakan dalam

6
penyebarluasan Informasi

Jumlah kegiatan mobilisasi sosial pada

7
kelompok masyarakat (GERMAS)

[1] Ya
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas
Desa/
Jenis Nama Alamat Sumber Kegiatan Jumlah Jumlah Kader yang
No Keluraha
UKBM UKBM UKBM Pembiayaan UKBM Kader telah dilatih
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
Jumlah

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
1
topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
2
topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
3
topik ........
4 Dst..............
 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
5
konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
1 konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar
gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2 kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam
gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan
1
remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja di luar sekolah (karang taruna, remaja
2 mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE/penyuluhan kesehatan remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus

4
baru remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan
5
reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik

1.
........

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik

2.
........

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik

3.
.........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya)
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan
1.
NAPZA di puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
 KESMAS

mbahan dari seksi Promkes

Bagian 1 E, rincian jumlah kebijakan publik

Jumlah RT yang dipantau (ada pada format 20_laporan tahunan)

Jumlah RT yang ber-PHBS (ada pada format 20_laporan tahunan)

 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 risiko rendah/sedang
buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
risiko tinggi/amat tinggi buah
c. Jumlah sarana air minum yang dilakukan
pengujian kualitas Masukan/ta

Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang

dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
Tertulis di fo
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
yang memenuhi syarat buah Tertulis di fo
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
yang tidak memenuhi syarat buah Tertulis di fo

c, Jumlah TPP yang dibina

Masukan/ta
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan buah
Jumlah timbunan limbah puskesmas Masukan/ta
a. Jumlah limbah medis padat infeksius kg
5
b. Jumlah limbah cair liter
c. Jumlah limbah domestik kg
STBM Masukan/ta
6 a. Jumlah desa STBM desa
b. Jumlah desa yang melaksanakan ODF desa
 KESLING

Masukan/tambahan isian dari Seksi Kesling

Tertulis di format TPM (Tempat Pengelolaan Makanan) seharusnya TPP

Tertulis di format TPM (Tempat Pengelolaan Makanan) seharusnya TPP

Tertulis di format TPM (Tempat Pengelolaan Makanan) seharusnya TPP

Masukan/tambahan isian dari Seksi Kesling

Masukan/tambahan isian dari Seksi Kesling

Masukan/tambahan isian dari Seksi Kesling

 Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode Bulan

Puskesm
Tahun
as

Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu Lapor

Jml
Jml Poskesdes/bidan desa Lapor

No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90

2.
tablet

3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

6. Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul)

Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini

7.
(IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9. Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
10. Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU)
13. Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
15. Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya
16.
(T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya
17.
2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita Gizi kurang ( BB/TB )
Jumlah Balita gizi kurang yang mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk (BB/TB)

 22 Jumlah Balita Stunting (TB/U)

23 Jumlah Balita Berat Badan Kurang (BB/U)

24 Jumlah rumah tangga mengkomsumsi garam beryodium

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah

25.
dalam bulan ini (TTD)

PROGRAM KESEHATAN IBU

1 Jumlah kunjungan K1 akses ibu hamil
2 Jumlah kunjungan K1 murni ibu hamil
3 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
4 Jumlah kunjungan K6 ibu hamil
5 Jumlah ibu hamil dengan malaria
6 Jumlah ibu hamil dengan TB
7 Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium)
8 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
9 Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B

Jumlah ibu hamil dengan komplikasi (perdarahan,

10 infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama, dll)
yang dirujuk ke RS

Jumlah ibu bersalin dengan komplikasi (perdarahan,

11
infeksi,hipertensi, partus lama dll) yang dirujuk ke RS

Jumlah ibu nifas dengan komplikasi (perdarahan,

12
infeksi, hipertensi, dll) yang dirujuk ke RS

13 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

14 Jumlah ibu bersalin di tolong oleh nakes
15 Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas

16
pertama (KF1)

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas

17
lengkap (KF4)
18 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode
kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
- AKDR
- IMPLAN
- MOW
- MOP
b. Non MKJP
- PIL
- SUNTIK
- KONDOM
 - MAL
19 Jumlah Peserta KB Aktif (per metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
- AKDR
- IMPLAN
- MOW
- MOP
b. Non MKJP
- PIL
- SUNTIK
- KONDOM
20 Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah B (Rh-)

j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan

golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1 Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
2 Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining
3
hipotiroid kongenital (SHK)
4 Jumlah kunjungan bayi
5 Jumlah bayi yang dilakukan SDIDTK
6 Jumlah kunjungan anak balita
7 Jumlah balita yang dilakukan SDIDTK
8 Jumlah balita yang berobat
9 Jumlah balita yang di layani MTBS

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan perempuan >

10 18 tahun yang mendapat pelayanan kesehatan
(pelayanan medis, visum, pelayanan konseling)

11 Jumlah lahir mati

PROGRAM KESEHATAN LANSIA
 Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan
1
pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun ini)

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining

2
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3
Kemandirian A

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

4
Kemandirian B

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

5
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas Kelas Kelas
No Kegiatan Jumlah
1 7 10
1 2 3 4 5 7
1 Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan
2
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan
3
pelayanan kesehatan sesuai standar
4 Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5
puskesmas

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan

6
Peduli Remaja (PKPR)
 KESGA

Pada format balita kurus, masukan dari Seksi Gizi menjadi Balita gizi kurang (BB/TB)

Pada format balita kurus, masukan dari Seksi Gizi menjadi Balita gizi kurang (BB/TB)
Masukan dari Seksi Kesga, dipisah antara jumlah ibu hamil, jumlah ibu bersalin, dan jumlah ibu nifas
 Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode Bulan

Puskesmas Tahun

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran
Surviving
De Bayi

Sambungan
No Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
sa
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
..

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
De DPT-HB-

Sambungan
No Polio 1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
sa Hib1
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
..

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)

Sambungan
DPT HB- Imunisasi Dasar
De Polio 4 IPV Campak/MR
No Hib3 Lengkap
sa
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran
De BADUTA Lanjutan BADUTA Sasaran Td Pada WUS
No
sa DPT-HB-Hib4 Campak 2 WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran Td Pada ibu Hamil Tambahan dari Seksi Sur
De
No Ibu
sa
Hamil Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

57 58 59 60 61 62
 P2

i Surveilans dan Imunisasi

 Formulir 6
P2
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Kode Bulan

Puskes
Tahun
mas

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
2. Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif pada
3.
Laporan Bulanan Data Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
5. Jumlah malaria positif indigenous
6. Jumlah malaria positif import
7. Jumlah malaria positif diobati standar
8. Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada
1.
kelompok/cluster dalam 3 tahun terakhir)

2. Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada

3.
jentik <5 rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus

5. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi

6. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus

7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
8. Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
10. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik
11. Jumlah tempat-tempat umum lainnya diperiksa jentik
12. Jumlah tempat - tempat umum lainnya diperiksa dan bebas jentik

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
1. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya

Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing pada

2.
tinjanya

3. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya

Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang ditemukan positif telur cacing
4.
pada pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang ditemukan positif telur
5.
cacing pada pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang ditemukan positif telur cacing
6.
pada pemeriksaan tinjanya

7. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole)
 Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang minum obat cacing
8.
(Albendazole)
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang minum obat cacing
9.
(Albendazole)

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing

10.
(Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing
11.
(Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani (mendapat albendazole)
13.
(baru/ulang)

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) pada anak laki-
1.
laki (umur <15 tahun)

2. Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa (umur > 15 tahun)

3. Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan (umur <15 tahun)
4. Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa (umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies
5.
(VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang mendapatkan VAR/SAR
6.
secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak mendapatkan
7.
VAR/SAR secara lengkap

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink
3. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus
5. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink
7. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink
8. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat Infus
9. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat oralit
10. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat infus

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis
1.
(BTA/biakan/tes cepat) baru diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis paru, BTA negatif,
2.
rontgen positif) yang diobati

3. Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun) yang diobati

4. Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan ini
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis yang
5.
sembuh
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis yang
6.
mendapat pengobatan lengkap
 Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif, rontgen positif) baru
7.
yang mendapat pengobatan lengkap)

8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB
2. Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0
3. Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang kontaknya dilakukan
5.
pemeriksaan kusta
6. Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih dalam pengobatan MDT
7. Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi (pemeriksaan
2.
cepat/RDT)
3. Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +)
4. Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan frambusia

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
1. Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas

Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas

2.
atau dilihat ada tidaknya tarikan dinding dada kedalam

tambahan vektor menyusul

P2
 Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR P2

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa
1.
IVA-SADANIS (pemeriksaan payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang
2.
diperiksa IVA-SADANIS
3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan
1.
pemeriksaan di Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan
2. pemeriksaan di Posbindu PTM dengan masalah
kesehatan sebagai berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
3 Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional

4 Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan:

a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
 Formulir 8

LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas

Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan

2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

d.
III

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

e.
IV

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f.
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b.
I

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

d.
III

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

e.
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan

Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
yankes primer
 Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA & KESEHATAN TRADISIONAL
KOMPLEMENTER

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

No Kegiatan Jumlah
1 2 3

Program Pelayanan KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan

1.
eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
b. Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus …
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …

Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif,

e.
preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan

1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
f. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di puskesmas pada bulan
a.
ini
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan
c.
anggotanya
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan
e.
olahraga
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera
g.
olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga

3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini

Program Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer

Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di

1.
puskesmas
Pembinaan Tanaman Obat dan Akupresur (Asuhan Mandiri) di
2.
masyarakat.
3. Pembinaan Pengawasan penyehat tradisional Empiris
4. Jumlah kunjungan pelayanan pada penyehat tradisional
KESMAS
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Bulan Mei

Puskesmas Kuamang Kuning 1 Tahun 2023

Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu

Jml Poskesdes/bidan
Jml Lapor
desa

Jml Jejaring Jml Lapor

Jenis Kelamin
NO KEGIATAN Satuan
Laki-laki Perempuan Total
1 2 3 4
I RAWAT JALAN
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru ) 0 orang
a. Puskesmas 0 0 0 orang
b. Jaringan puskesmas 0 0 0 orang
c. 1 0 0 0 orang
Praktik Mandiri Dokter Umum 0 0 0 orang
Praktik Mandiri Dokter Gigi 0 0 0 orang
Praktik Mandiri Bidan 0 0 0 orang
Praktik Mandiri Perawat 0 0 0 orang
Klinik Pratama 0 0 0 orang
Klinik Utama 0 0 0 orang
2 Jumlah kunjungan puskesmas (lama) 0 0 0 orang
a. Puskesmas 0 0 0 orang
b. Jaringan puskesmas 0 0 0 orang

c. Jejaring Puskesmas 0 0 0 orang

Praktik Mandiri Dokter Umum 0 0 0 orang

Praktik Mandiri Dokter Gigi 0 0 0 orang
Praktik Mandiri Bidan 0 0 0 orang
Praktik Mandiri Perawat 0 0 0 orang
Klinik Pratama 0 0 0 orang
Klinik Utama 0 0 0 orang
3 Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 0 0 0 orang
4 Jumlah kunjungan peserta JKN baru 0 0 0 orang
6 Jumlah kunjungan peserta JKN lama 0 0 0 orang
8 Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya 0 0 0 orang
9 Jumlah Penderita yang dirujuk dari Puskesmas 0 orang

a. Dirujuk Ke Puskesmas rawat inap 0 0 0 orang

b. Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0 0 orang

10 Jumlah penderita peserta JKN yang dirujuk dari Puskesmas 0 0 0 orang

a. Dirujuk Ke Puskesmas rawat inap 0 0 0 orang

b. Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0 0 orang

Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas

11 0 0 0 orang
pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
12 Jumlah penderita yang dirujuk balik 0 0 0 orang
a. Dari Puskesmas rawat inap 0 0 0 orang
b. Dari Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0 0 orang
13 Jumlah penderita peserta JKN yang dirujuk balik dari: 0 0 0 orang
 a. Puskesmas rawat inap 0 0 0 orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0 0 orang
14 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas 0 0 0 orang
15. Jumlah Penderita yang dirujuk oleh jejaring. 0 0 0 orang

@ Praktik Mandiri Dokter Umum 0 0 0 orang

a. Dirujuk Ke Puskesmas rawat inap 0 0 0 orang

Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
b. 0 0 0 orang
(FKRTL)
@ Praktik Mandiri Dokter Gigi 0 0 0 orang
a. Dirujuk Ke Puskesmas rawat inap 0 0 0 orang
Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
b. 0 0 0 orang
(FKRTL)
@ Praktik Mandiri Bidan 0 0 0 orang

a. Dirujuk Ke Puskesmas rawat inap 0 0 0 orang

Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
b. 0 0 0 orang
(FKRTL)
@ Klinik Pratama 0 0 0 orang

a. Dirujuk Ke Puskesmas rawat inap 0 0 0 orang

Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
b. 0 0 0 orang
(FKRTL)
@ Klinik Utama 0 0 0 orang
Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
a. 0 0 0 orang
(FKRTL)
II RAWAT INAP

TOTAL SELURUH PENDERITA RAWAT INAP TINGKAT PUSKESMAS 0 0 0 orang

Rawat Inap Di Puskesmas 0 0 0 orang

1. Jumlah penderita rawat inap (UMUM) 0 0 0 orang
2 Jumlah penderita rawat inap (JKN) 0 0 0 orang
3 Jumlah ibu hamil 0 0 0 orang
4 Jumlah Ibu melahirkan 0 0 0 orang
5 Jumlah ibu nifas 0 0 0 orang
6 Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap 0 0 0 orang

7 Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap 0 0 0 orang

8 Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap 0 0 0 orang

9 Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap puskesmas 0 0 0 orang

10 Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 0 0 0 hari

Rawat Inap di Jaringan 0 0 0 orang
1. Jumlah penderita rawat inap (UMUM) 0 0 0 orang
2. Jumlah penderita rawat inap (JKN) 0 0 0 orang
3. Jumlah ibu hamil 0 0 0 orang
4. Jumlah Ibu melahirkan 0 0 0 orang
5. Jumlah ibu nifas 0 0 0 orang
6. …..........(kasus lain) 0 0 0 orang

7. Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap di Jaringan 0 0 0 orang

Rawat Inap di Jejaring 0 0 0

1. Praktik Mandiri Bidan 0 0 0 orang
@ Jumlah penderita rawat inap 0 0 0 orang
@ Jumlah ibu hamil 0 0 0 orang
@ Jumlah Ibu melahirkan 0 0 0 orang
@ Jumlah ibu nifas 0 0 0 orang
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap di
@ 0 0 0 orang
Jejaring
2. Klinik Pratama 0 0 0 orang
 1. Jumlah penderita rawat inap (UMUM) 0 0 0 orang
2 Jumlah penderita rawat inap (JKN) 0 0 0 orang
3 Jumlah ibu hamil 0 0 0 orang
4 Jumlah Ibu melahirkan 0 0 0 orang
5 Jumlah ibu nifas 0 0 0 orang
6 Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap 0 0 0 orang
7 Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap 0 0 0 orang
8 Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap 0 0 0 orang
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap
9 0 0 0 orang
puskesmas
3. Klinik Utama 0 0 0 orang

TOTAL SELURUH PENDERITA RAWAT INAP YANG DI RUJUK 0 0 0 orang

1. Dari Puskesmas ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0 0 orang

2. Dari Jejaring : 0 0 0 orang

- Praktik Mandiri Bidan dirujuk Ke- :

a. Dirujuk Ke Puskesmas rawat inap 0 0 0 orang

b. Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0 0 orang
- Klinik Pratama dirujuk Ke- :

a. Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0 0 orang

- Klinik Utama dirujuk Ke- :

a. Dirujuk Ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0 0 orang

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

1. Jumlah penambalan gigi tetap 0 0 0 orang

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 orang
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 7 5 12 orang

4. Jumlah pencabutan gigi sulung 8 9 17 orang

5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0 0 orang

6. Jumlah premedikasi/pengobatan 23 42 65 orang
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0 0 0 orang

8. Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 SD

9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0 0 orang

10. Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi 0 0 0 orang
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0 0 orang
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0 0 0 orang
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan
13. 0 0 0 TK/PAUD
mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
@ JUMLAH SPECIMEN DARAH YANG DIPERIKSA 0 0 0
a. Pemeriksaan Darah Rutin 0 0 0
1). Jumlah pemeriksaan HB 0 0 0
2). Jumlah pemeriksaan 0 0 0
3). Jumlah pemeriksaan Jenis 0 0 0
4). Jumlah pemeriksaan LED 0 0 0

b. Pemeriksaan Darah Lengkap 0 0 0

1). Jumlah pemeriksaan Eritrosit 0 0 0
2). Jumlah pemeriksaan Trombosit 0 0 0
3). Jumlah pemeriksaan Retikulosit 0 0 0
4). Jumlah pemeriksaan HCT 0 0 0

c. Jumlah Pemeriksaan Specimen Darah Lainnya 0 0 0

1). Jumlah pemeriksaan Golongan Darah 0 0 0
2). Jumlah pemeriksaan Malaria 0 0 0
 3). Jumlah pemeriksaan Filariasis 0 0 0
4). Jumlah pemeriksaan Cholesterol 0 0 0
5). Jumlah pemeriksaan As. Urat 0 0 0
6). Jumlah pemeriksaan Gula Darah 0 0 0

PEMERIKSAAN URINALISA
@ JUMLAH SPECIMEN URINE YANG DI PERIKSA 0 0 0
a. Jumlah pemeriksaan Glukosa 0 0 0
b. Jumlah pemeriksaan Protein 0 0 0
c. Jumlah pemeriksaan Bilirubin 0 0 0
d. Jumlah pemeriksaan Sedimen 0 0 0
e. Jumlah pemeriksaan Tes Kehamilan 0 0 0

PEMERIKSAAN SPECIMEN LAINNYA 0 0 0

a. Jumlah pemeriksaan Sputum/ Suspek Tb Paru 0 0 0
b. Jumlah pemeriksaan Sputum BTA (+) 0 0 0
c. Jumlah pemeriksaaan Follow Up BTA 0 0 0
d. Jumlah pemeriksaan Widal 0 0 0
e. Jumlah pemeriksaan HIV/ AIDS 0 0 0
f. Jumlah pemeriksaan Hepatitis B 0 0
g. Jumlah pemeriksaan Syphilis/ GO 0 0 0
h. Jumlah Screening Triple Eliminasi (Ibu Hamil) 0 0 0
i. Jumlah pemeriksaan Tinja 0 0 0
j. Jumlah pemeriksaan Jamur 0 0 0
k. Jumlah pemeriksaan Rujukan 0 0 0
l. Pemeriksaan Lainnya Rapid Tes Covid 19 0 0 0
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan 0 0 0
2. Jumlah resep dari rawat inap 0 0 0
3. Jumlah konseling obat 0 0 0
4. Jumlah pemberian informasi obat 0 0 0
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia 0 0 0
5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 0 0 0
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 0 0 0
6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 0 0 0
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0 0 0
7.
Jumlah kasus Myalgia 0 0 0
8. Jumlah item obat semua resep 0 0 0
9. Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0 0 0
10. Jumlah kasus Myalgia 0 0 0
11. Jumlah item obat semua resep 0 0 0
 FORMULIR 11

LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM

Kode : Bulan : Jml. PP : Jml Poskesdes/bidan desa : Jumlah Jejaring :

Puskesmas : Tahun : Jml melapor : Jml melapor : Jml melapor :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA (Umur dan Jenis Kelamin)
TOTAL
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1 - 4 th 5 - 9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML (Baru+Lama)

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2 0 0 0 0 0 0
2 Chikungunya A92.0 0 0 0 0 0 0

Demam dengue dan demam

3
berdarah dengue

a. Demam berdarah dengue A91 0 0 0 0 0 0

b. Demam dengue A90 0 0 0 0 0 0
4 Filariasis B74 0 0 0 0 0 0
5 Infeksi pada Umbilikus P38 0 0 0 0 0 0
6 Kandidiasis Mulut B37.9 0 0 0 0 0 0
7 Keracunan makanan T62.2 0 0 0 0 0 0
8 Lepra A30 0 0 0 0 0 0
9 Leptospirosis A27.9 0 0 0 0 0 0
10 Malaria B54 0 0 0 0 0 0
11 Morbili (Campak) B05.9 0 0 0 0 0 0
12 Reaksi Anafilaktik T78.2 0 0 0 0 0 0
13 Syok R57.9 0 0 0 0 0 0
14 TB selain Paru (ekstra Paru) A18 0 0 0 0 0 0

15 Tuberkulosis (TB) Paru A15 0 0 0 0 0 0

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0 0 0 0 0 0 0

17 Varisela B01.9 0 0 0 0 0 0

DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9 0 0 0 0 0 0
2 HIV/ AIDS tanpa komplikasi Z21 0 0 0 0 0 0
3 Leukemia D55 0 0 0 0 0 0
4 Limfadenitis B70 0 0 0 0 0 0
5 Limfoma Maligna C85.9 0 0 0 0 0 0
6 Lupus Eritematosus Sistemik M32 0 0 0 0 0 0
7 Thalasemia D56 0 0 0 0 0 0
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0 0 0 0 0 0 0
2 Apendisitis Akut K.35.9 0 0 0 0 0 0

3 Askariasis B77.9 0 0 0 0 0 0

Atresia (ani) dengan atau tanpa

4
fistula
Q42 0 0 0 0 0 0

5 Bibir dan langit-langit sumbing Q37.9 0 0 0 0 0 0

6 Bibir sumbing Q36.9 0 0 0 0 0 0

7 Demam tifoid A01.0 0 0 0 0 0 0
Disentri basiler dan disentri
8
amuba
A06.0 0 0 0 0 0 0
9 Gastritis K29.7 0 0 0 0 0 0
Gastroenteritis (Kolera dan
10
Giardiasis)
A09 0 0 0 0 0 0

11 Gastroschisis Q79.3 0 0 0 0 0 0
12 Hemoroid grade 1-2 I84 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis A B15 0 0 0 0 0 0
14 Hepatitis B B16 0 0 0 0 0 0
15 Hepatitis C B18.2 0 0 0 0 0 0
16 Intoleransi makanan K90.4 0 0 0 0 0 0
17 Kolesistitis K81.9 0 0 0 0 0 0
18 Langit-langit sumbing Q35 0 0 0 0 0 0
19 Malabsorbsi makanan K90.9 0 0 0 0 0 0
20 Omphalocele Q79.2 0 0 0 0 0 0

21 Parotitis B26 0 0 0 0 0 0
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
0 0 0 0 0 0
23 Peritonitis K65.9 0 0 0 0 0 0
24 Refluks gastroesofageal K21.9 0 0 0 0 0 0
25 Skistosomiasis B65.9 0 0 0 0 0 0
26 Strongiloidiasis B78.9 0 0 0 0 0 0
27 Taeniasis B68.9 0 0 0 0 0 0
28 Ulkus mulut K12 0 0 0 0 0 0
D MATA

1 Astigmatisme H52.2 0 0 0 0 0 0
2 Benda asing di konjungtiva T15.9 0 0 0 0 0 0
3 Blefaritis H01.0 0 0 0 0 0 0
4 Buta senja H53.6 0 0 0 0 0 0
5 Episkleritis H15.1 0 0 0 0 0 0
6 Glaukoma akut H40.2 0 0 0 0 0 0
7 Glaukoma kronis H40.2 0 0 0 0 0 0
8 Hifema H21.0 0 0 0 0 0 0
9 Hipermetropia H52.0 0 0 0 0 0 0
10 Hordeolum H00.0 0 0 0 0 0 0
11 Katarak kongenital Q12.0 0 0 0 0 0 0
12 Katarak pada pasien dewasa H26.9 0 0 0 0 0 0
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1 0 0 0 0 0 0
b. Konjungtivitis infeksi H10.9 0 0 0 0 0 0
14 Laserasi kelopak mata S01.1 0 0 0 0 0 0
15 Low vision H.54 0 0 0 0 0 0
16 Mata kering H04.1 0 0 0 0 0 0
17 Miopia ringan H52.1 0 0 0 0 0 0
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 0 0 0 0 0 0
19 Presbiopia H52.4 0 0 0 0 0 0
20 Pterygium H11.0 0 0 0 0 0 0
21 Retinoblastoma C69.21 0 0 0 0 0 0
22 Retinopati diabetik H36.0 0 0 0 0 0 0
23 Trauma kimia mata T26 0 0 0 0 0 0
24 Trikiasis H02 0 0 0 0 0 0
E TELINGA

1 Benda asing ditelinga T16 0 0 0 0 0 0

2 Mastoiditis H70 0 0 0 0 0 0
3 Otitis eksterna H60.9 0 0 0 0 0 0
4 Otitis media akut H65 0 0 0 0 0 0
5 Otitis media supuratif kronik H66 0 0 0 0 0 0
6 Presbiakusis H91.1 0 0 0 0 0 0
7 Serumen prop H61.2 0 0 0 0 0 0
8 Tuli akibat bising H83 0 0 0 0 0 0
9 Tuli kongenital H90 0 0 0 0 0 0
F KARDIOVASKULER

1 Angina pektoris stabil I20.9 0 0 0 0 0 0

2 Cardiorespiratory arrest R09.2 0 0 0 0 0 0
3 Gagal jantung akut dan kronik I50.9 0 0 0 0 0 0
4 Hipertensi esensial I10 0 0 0 0 0 0
5 Infark miokard I21.9 0 0 0 0 0 0
6 Takikardia I47 0 0 0 0 0 0
G MUSKULOSKELETAL

1 Artritis reumatoid M53.3 0 0 0 0 0 0

2 Artritis, osteoartritis M19.9 0 0 0 0 0 0
3 Fraktur terbuka S52.9 0 0 0 0 0 0
4 Fraktur tertutup S52.9 0 0 0 0 0 0
5 Lipoma D17.9 0 0 0 0 0 0
6 Osteoporosis M81.9 0 0 0 0 0 0
7 Osteosarkoma C41 0 0 0 0 0 0
8 Polimialgia reumatik M53.3 0 0 0 0 0 0
9 Reduction deformity Q73.8 0 0 0 0 0 0
10 Talipes Q66 0 0 0 0 0 0
11 Vulnus T14.1 0 0 0 0 0 0
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0 0 0 0 0 0 0
2 Bells’ Palsy G51.0 0 0 0 0 0 0
3 Delirium F05.9 0 0 0 0 0 0
4 Epilepsi G40.9 0 0 0 0 0 0
5 Kejang demam R56.0 0 0 0 0 0 0
6 Meningo/encephalocele Q01.9 0 0 0 0 0 0
7 Migren G43.9 0 0 0 0 0 0
8 Neuroblastoma C74.9 0 0 0 0 0 0
9 Rabies A82.9 0 0 0 0 0 0
10 Status epileptikus G41.9 0 0 0 0 0 0
11 Stroke I63.9 0 0 0 0 0 0
12 Tension headache G44.2 0 0 0 0 0 0
13 Tetanus A35 0 0 0 0 0 0
14 Tetanus neonatorum A33 0 0 0 0 0 0

15 Transient Ischemic Attack (TIA)/ G45.9 0 0 0 0 0 0

16 Vertigo R42 0 0 0 0 0 0

I PSIKIATRI

1 Demensia F03 0 0 0 0 0 0
2 Gangguan anxietas F40# 0 0 0 0 0 0
Gangguan campuran anxietas
3
dan depresi
F41.2 0 0 0 0 0 0
4 Gangguan depresi F33 0 0 0 0 0 0
5 Gangguan penggunaan napza F10# 0 0 0 0 0 0
Gangguan perkembangan dan
6
perilaku pada anak dan remaja
F80-90# 0 0 0 0 0 0

7 Gangguan psikotik F20# 0 0 0 0 0 0

8 Gangguan somatoform F45 0 0 0 0 0 0

9 Insomnia F51.0 0 0 0 0 0 0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45 0 0 0 0 0 0
2 Asfiksia R.09.0 0 0 0 0 0 0
3 Benda asing di hidung T17.1 0 0 0 0 0 0

4 Bronkitis akut (usia < 15 tahun) J20.9 0 0 0 0 0 0

5 Bronkitis akut (usia > 15 tahun) J40 0 0 0 0 0 0

6 Difteria A36.9 0 0 0 0 0 0
7 Epistaksis R04.0 0 0 0 0 0 0
8 Faringitis akut J02.9 0 0 0 0 0 0
9 Furunkel pada hidung J34.0 0 0 0 0 0 0
10 Influenza J11 0 0 0 0 0 0
11 Kanker nasofaring C11.9 0 0 0 0 0 0
12 Kanker paru C34.9 0 0 0 0 0 0
13 Laringitis akut J04.0 0 0 0 0 0 0

14 Penyakit paru obstruktif kronis J44.9 0 0 0 0 0 0

15 Pertusis (batuk rejan) A37.9 0 0 0 0 0 0

16 Pneumonia aspirasi J69.0 0 0 0 0 0 0
17 Pneumonia, Bronkopneumonia

a. Bronkopneumonia J18.0 0 0 0 0 0 0
b. Pneumonia J18.9 0 0 0 0 0 0
18 Pneumotoraks J93.9 0 0 0 0 0 0
19 Rinitis akut J00 0 0 0 0 0 0
20 Rinitis alergi J30.4 0 0 0 0 0 0
21 Rinitis vasomotor J30.0 0 0 0 0 0 0
22 Sinusitis akut J01 0 0 0 0 0 0
23 Status asmatikus J46 0 0 0 0 0 0
24 Tonsilitis

a. Tonsilitis akut J03.9 0 0 0 0 0 0

b. Tonsilitis kronis J35.9 0 0 0 0 0 0
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0 0 0 0 0 0 0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9 0 0 0 0 0 0
3 Dermatitis atopik L20 0 0 0 0 0 0
4 Dermatitis kontak alergi L23 0 0 0 0 0 0
5 Dermatitis kontak iritan L24 0 0 0 0 0 0
6 Dermatitis numularis L20.8 0 0 0 0 0 0
7 Dermatitis perioral L71.0 0 0 0 0 0 0
8 Dermatitis popok L22 0 0 0 0 0 0
9 Dermatitis seboroik L21 0 0 0 0 0 0
10 Dermatofitosis B35 0 0 0 0 0 0
a. Tinea capitis dan tinea
barbea
B35.0 0 0 0 0 0 0

b. Tinea corporis B35.4 0 0 0 0 0 0

c. Tinea cruris B35.6 0 0 0 0 0 0
d. Tinea manuum B35.2 0 0 0 0 0 0

e. Tinea pedis B35.3 0 0 0 0 0 0

f. Tinea unguium B35.1 0 0 0 0 0 0

11 Erisipelas A46 0 0 0 0 0 0
12 Eritrasma L08.1 0 0 0 0 0 0
13 Exanthematous drug Eruption L27.0 0 0 0 0 0 0
14 Fixed Drug Eruption L27.0 0 0 0 0 0 0
Frambusia RDT (+)
15
konfirmasi/probable
A66 0 0 0 0 0 0

16 Herpes simplek B00.9 0 0 0 0 0 0

17 Herpes zoster B02.9 0 0 0 0 0 0

18 Hidradenitis supuratif L73.2 0 0 0 0 0 0

Liken simpleks kronik

19
(Neurodermatitis Sirkumkripta)
L28.0 0 0 0 0 0 0

20 Luka bakar derajat I dan II T30 0 0 0 0 0 0

21 Miliaria L74.3 0 0 0 0 0 0
22 Moluskum kontagiosum B08.1 0 0 0 0 0 0
23 Pedikulosis kapitis B85.0 0 0 0 0 0 0
24 Pedikulosis pubis B85.3 0 0 0 0 0 0
25 Pioderma

a. Abses, furuncke dan

carbuncle
L02 0 0 0 0 0 0

b. Impetigo L01 0 0 0 0 0 0
c. Pioderma L08.0 0 0 0 0 0 0
26 Pitiriasis Rosea L42 0 0 0 0 0 0
27 Pitiriasis versikolor B36.0 0 0 0 0 0 0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4 0 0 0 0 0 0
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1 0 0 0 0 0 0
30 Skabies B86 0 0 0 0 0 0
31 Skrofuloderma A18.4 0 0 0 0 0 0

32 Ulkus pada tungkai L98 0 0 0 0 0 0

33 Urtikaria L50 0 0 0 0 0 0

34 Veruka Vulgaris B07 0 0 0 0 0 0

METABOLIK ENDOKRIN DAN
L
NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10 0 0 0 0 0 0
2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11 0 0 0 0 0 0
Hiperglikemia Hiperosmolar Non
3
Ketotik
R73.9 0 0 0 0 0 0

4 Hiperurisemia – Gout Arthritis E79.0 0 0 0 0 0 0

5 Hipoglikemia E16.2 0 0 0 0 0 0

6 Hipotiroid kongenital E03.1 0 0 0 0 0 0

7 Lipidemia E78.5 0 0 0 0 0 0
8 Malnutrisi energi Protein E46 0 0 0 0 0 0
9 Obesitas E66.9 0 0 0 0 0 0
10 Tirotoksikosis E05.9 0 0 0 0 0 0

M GINJAL DAN SALURAN KEMIH

1 Epispadia Q64.0 0 0 0 0 0 0
2 Fimosis N47 0 0 0 0 0 0
3 Hipertropi prostat N40 0 0 0 0 0 0
4 Hypospadia Q54 0 0 0 0 0 0
5 Infeksi saluran kemih N39.0 0 0 0 0 0 0
6 Parafimosis N47.2 0 0 0 0 0 0
7 Penyakit ginjal kronik N03 0 0 0 0 0 0
8 Pielonefritis tanpa komplikasi N10 0 0 0 0 0 0
 N KESEHATAN WANITA

1 Abortus

a. Abortus inkomplit O06.4 0 0 0 0 0 0

b. Abortus komplit O03.9 0 0 0 0 0 0

Anemia defisiensi besi pada
2
kehamilan
O99.0 0 0 0 0 0 0

3 Cracked Nipple O9212 0 0 0 0 0 0

4 Eklampsi O15.9 0 0 0 0 0 0
5 Hiperemesis gravidarum O21.0 0 0 0 0 0 0
6 Inverted Nipple O92.02 0 0 0 0 0 0
7 Kanker serviks C53.9 0 0 0 0 0 0
8 Kehamilan normal O80.9 0 0 0 0 0 0
9 Ketuban pecah dini O42.9 0 0 0 0 0 0
10 Mastitis N61 0 0 0 0 0 0
11 Perdarahan post partum 072.1 0 0 0 0 0 0
12 Persalinan lama O63.9 0 0 0 0 0 0
13 Pre eklampsia O14.9 0 0 0 0 0 0
14 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0 0 0 0 0 0 0
15 Tumor payudara C50.9 0 0 0 0 0 0
O PENYAKIT KELAMIN

1 Fluor albus N98.9 0 0 0 0 0 0

2 Sifilis A53.9 0 0 0 0 0 0
3 Gonore A54.9 0 0 0 0 0 0
4 Vaginitis N76.0 0 0 0 0 0 0
5 Vulvitis N76.2 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KET : 1. Jika terdapat jenis penyakit/diagnosa yang ditegakkan namun TIDAK terdapat pada kolom diatas, MAKA silahkan disesuaikan
dengan ICD10 dan dapat ditambahkan kolom baru sesuai dengan Kategori Penyakit yang ditemukan.
 FORMULIR 12

LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

Bula Jml Poskesdes/bidan

Kode Jml. PP
n desa

Tahu Jml Jml

Puskesmas
n melapor melapor

Formulir 12

LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No. Kode unik
ATAU KONDISI PASIEN 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 20-44 th 45-59 th >59 th
L P JML L P JML
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

A INFEKSI PADA USUS

1 Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0

2 Diare dengan dehidrasi ringan-sedang 0 0 0 0 0 0

3 Diare dengan dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0

INFEKSI PADA SALURAN

B
PERNAFASAN

1 Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0

C INFEKSI UMUM BAKTERI

1 Demam tifoid probable 0 0 0 0 0 0

2 Demam tifoid konfirmasi 0 0 0 0 0 0

D INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP) 0 0 0 0 0 0

Hepatitis klinis (ikterik/warna urine

2 0 0 0 0 0 0
seperti teh)

E GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA

1 Buta 0 0 0 0 0

F KECELAKAAN DAN KERACUNAN

 1 Cedera akibat kecelakaan transport 0 0 0 0 0 0

2 Cedera akibat tenggelam 0 0 0 0 0 0

3 Cedera akibat jatuh 0 0 0 0 0 0

4 Cedera akibat terbakar 0 0 0 0 0 0
5 Cedera akibat digigit ular 0 0 0 0 0 0
Cedera atau gangguan kesehatan
6 0 0 0 0 0 0
akibat kekerasan fisik

Gangguan kesehatan akibat

7 0 0 0 0 0 0
kekerasan mental

Gangguan kesehatan akibat

8 0 0 0 0 0 0
kekerasan seksual

Keracunan bahan kimia (bukan

9 0 0 0 0 0 0
makanan)

10 Keracunan makanan 0 0 0 0 0 0

GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT)

G
AKIBAT KERJA

1 Sakit akibat kerja 0 0 0 0 0 0

2 Cedera/kecelakaan akibat kerja 0 0 0 0 0 0

H GANGGUAN MENTAL

1 Percobaan tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0 0

I PENYAKIT LAINNYA

1 Trauma lahir 0 0 0 0 0 0

J KELAINAN BAWAAN LAINNYA

1 Kembar siam 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS JEJARING TOTAL
NO KEGIATAN
L P L P L P
I KUNJUNGAN
1 Jumlah Kunjungan Baru 22 35 33 73 55 108 163
2 Jumlah Kunjungan Lama 7 16 45 93 52 109 161
3 Jumlah Kunjungan Umum 29 51 78 182 107 233 340
4 Jumlah Kunjungan JKN 6 14 6 14 20
6 Jumlah Kunjungan UKGS 0 0 0

II JENIS TINDAKAN
1 Konsultasi dan pemeriksaan 7 9 4 6 11 15 26
2 Penambalan sementara gigi sulung/permanen 1 1 1 1 2
3 Penambalan tetap gigi sulung/permanen 18 41 18 41 59
4 Pengobatan dan perawatan pulpa 2 4 2 4 6
5 Pengobatan dan perawatan abses 0 0 0
6 Pengobatan periodontal 0 0 0
7 Scalling 9 36 9 36 45
8 Pencabutan gigi sulung 5 14 13 25 18 39 57
9 Pencabutan gigi tetap 2 3 10 15 12 18 30
10 Pengobatan/premedikasi (resep) 10 22 9 4 19 26 45
11 Prothesa Lepasan :
a. Lengkap 2 4 2 4 6
b. Sebagian 13 25 13 25 38
12 Prothesa Cekat :
a. Lengkap 0 0 0
b. Sebagian 1 0 1 1
13 Orthodonti 0 0 0
14 Alveolectomy 0 0 0
15 Odontectomy 0 0 0
16 Rujukan
a. Dewasa 0 0 0
b. Anak-anak 0 0 0
17
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
0 0 0
18 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0 0
19
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi
0 0 0
20 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0 0
21 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0 0 0
22 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

Mengetahui K.Kuning I, juli 2023

Kepala Puskesmas Kuamang Kuning I Petugas

dr. Hj. Eriza Anwar MARINI,AMKG

NIP. 197507242008012004 NIP. 19810125 201101 2 003
 Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

Jml Jejaring Puskesmas Jml Lapor

Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
L P JML L P JML
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Minimal 10 penyakit terbanyak

 Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan,
Kematian
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal Tempat
No. NIK Nama Umur L/P
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Meninggal Kode
Provinsi) Diagnosa
ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
1
2
dst
 Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Kode Bulan Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa

Puskesmas Tahun Jml melapor Jml melapor

Stok Stok Stok Keterangan (Rusak,

No Kode Obat Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan Pemakaian Permintaan Pemberian
Awal Akhir Optimum ED/ Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=8-7 10 11 12 13

Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN Jumlah
Bayar Tidak
1 2 3 4 5

Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

NIP NIP NIP NIP

 Formulir 17

LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB

Kode Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa

Puskesmas Tahun Jml melapor Jml melapor

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/ Jumlah Total Jumlah Total
No Minggu Ke Diare AFP ... ... ...
Kelurahan Kunjungan Meninggal
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

Minggu sebelumnya

*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
P2
 Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)

Nama Puskesmas :………………………………………………………………………………… Kode : ………………………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….

Kepada Yth : …………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………
Pada tanggal/bulan/tah
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
1 : …………………………………………………………………………
penderita
2 : …………………………………………………………………………
kematian
dst
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :

Kolera Polio Malaria Chikungunya

Pes Difteri Avian Inf Keracunan

DBD Pertusis Antraks …………………………………

Campak Rabies Leptospirosis …………………………………

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring

Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak

Menggigil Pilek Perdarahan

Turgor jelek Pusing Gatal-gatal

Kaku kuduk Kesadaran menur ……………………………….

Sakit perut Pingsan ……………………………….

hidrofobi Bercak merah di ku ……………………………….

Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….

Syok Ikterus ……………………………….

Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….

Tindakan yang telah diambil

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
P2

11 12
 Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan jam Normal/
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa, kehamilan saat BB/TB penolong Tempat
lahir dirujuk
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir persalinan persalinan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
dst
KESMAS
 Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode

Puskesmas Tahun

1. PROMOSI KESEHATAN

a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM

Kegiatan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

No. Nama desa Total Dana Desa Presentase (%)
mendukung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
1 2 3 4 5 6 = 5/3*100%
1
2
3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu

Posyandu Lansia

UKBM Lainnya
Posbindu PTM

Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa

yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Poskesdes

No Desa/ Kelurahan
Purnama

Pos UKK
Pratama

Mandiri
Madya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

1 2 3 4 5 6
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS Sekolah

e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS Sekolah

f. Rumah Tangga ber-PHBS
Jumlah Rumah Jumlah Rumah Tangga persentase Rumah Tangga ber-
No Nama Desa Jumlah Rumah Tangga
Tangga Dipantau ber-PHBS PHBS
1 2 3 4 5 6

2. PENGENDALIAN FILARIASIS

a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis

Umur
No Desa/ Kelurahan
<5 th 5-14 th >14 th Total
1 2 3 4 5 6

b. Cakupan POMP Filariasis

Sasaran Mendapat Obat Cakupan

No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)

Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

Sasaran
Nama Desa/
No Hasil % Cakupan Hasil % Cakupan
Sekolah Kelurahan
L P L P L P T L P L P T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5

Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan

L P L P L P T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)

No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL

1 2 3 4 5

4. Program Kesehatan Anak

Uraian Data
 1 2 3
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) balita
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies anak
[1] Ya
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak [2] Tidak

5. Program Kesehatan Lingkungan

a. Sarana Air Minum

Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran

Sarana
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat

1 2 3 4 5 6 7 8

1) Perpipaan PAM

2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)

3) Depot air minum

4) Sumur gali

5) Penampungan air hujan

6) Perlindungan mata air

7) Sumur bor dengan pompa

8) Terminal air

9) Mobil tangki

Sarana Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
 Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat

1 2 3 4 5 6

b. Rumah dan Jamban

1) Jumlah rumah

2) Jumlah jamban

c. Rumah dan Jamban

1) Rumah makan/ restoran

2) Jumlah restoran

3) Jasaboga

4) Depot air minum

5) Sentra makanan jajanan

a) Kantin sekolah

b) Jumlah kantin institusi

c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)

d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara

e. Jumlah TTU Terdaftar

1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)

a) Jumlah Sekolah

b) Jumlah Pondok Pesantren

2) Pasar

a) Pasar tradisional

b) Pasar modern
 3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)

4) Tempat ibadah

5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)

6) Terminal kendaraan umum, stasiun

7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata

8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan

9) Sarana transportasi darat

6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional

Uraian Data

1 2 3 4
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar
(STPT) orang

b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional posyandu

7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas

Uraian Data

1 2 3

a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya

[2] Tidak

b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) [1] Ya

[2] Tidak

c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya

[2] Tidak
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya
[2] Tidak
KESMAS & P2