DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode
E. Promosi Kesehatan
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainny
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
mulir 2
PROMOSI KESEHATAN
Bulan JANUARI
Tahun 2021
pok masyarakat 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
6 6 5 5 5 5
yebarluasan Informasi 4 4 4 4 4 4
pok masyarakat 1 1 0 1 0 1
1 1 1 1 1 1
Jumlah
Alamat UKBM Sumber Pembiayaan Jumlah Kader yang telah dilatih
Kader
5 6 8 9
MBANGAN UMPU SWADAYA MASYARAKAT 11
LEMBASUNG SWADAYA MASYARAKAT 10
UMPU BHAKTI SWADAYA MASYARAKAT 5
MPU KENCANA SWADAYA MASYARAKAT 8
ARANG UMPU SWADAYA MASYARAKAT 9
UNG SANGKARAN SWADAYA MASYARAKAT 15
SRI REJEKI SWADAYA MASYARAKAT 5
URAIAN JUMLAH
2 3
n jaringannya topik ....... 0
naga kesehatan 0
n konseling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan 0
ehatan reproduksi 0
a 0
1 7
1 7
1 7
5 37
0 0
1 7
ng telah dilatih
LAH
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode
NO KEGIATAN
1 2
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
Bulan MARET
Tahun 2021
JUMLAH
3
0 buah
0 buah
105 buah
105 buah
76 buah
0 buah
185 buah
185 buah
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode
7
Jml Poskesdes/bidan desa
No Kegiatan
1 2
PROGRAM GIZI
Tahun 2021
Jml
Lapor
Jml
Lapor
penjaringan
) yang
ai standar
aringan
rujukan ke
Pelayanan
t tablet
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISA
Kode
L P Jml L P Jml L P
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25
1 BBU 4 3 7 6 5 11 6 5
2 LBS 0 1 1 2 2 4 2 2
3 SR 2 1 3 2 1 3 2 1
4 UB 2 2 4 3 4 7 3 4
5 KU 1 2 3 2 3 5 2 3
6 UK 3 3 6 4 5 9 4 5
7 GS 4 6 10 5 5 10 5 5
PUSKESMAS 16 18 24 25 24 25
Tahun 2021
Jml Lapor
7 Jml Lapor
Sambungan
4 3 7 4 3 7
1 0 1 0 1 1
2 1 3 2 1 3
2 3 5 2 2 4
1 2 3 1 2 3
2 3 5 3 3 6
2 6 8 4 6 10
14 18 16 18
11 4 4 8 4 4 8
4 2 1 3 2 1 3
3 3 2 5 3 2 5
7 3 3 6 3 3 6
5 2 2 4 2 2 4
9 4 5 9 4 5 9
10 9 7 16 9 7 16
27 24 27 24
munisasi Bayi (0-11 BULAN)
Imunisasi Dasar
IPV Campak/MR
Lengkap
Jml L P Jml L P Jml
41 42 43 44 45 46 47
Sambungan
6 6 6 12 6 6 12
3 2 2 4 2 3 5
3 5 3 8 5 3 8
1 4 3 7 3 2 5
4 2 2 4 1 2 3
4 5 4 9 3 3 6
2 4 7 11 3 4 7
28 27 23 23 46
Kode
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
No Kegiatan
1 2
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada
1.
tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing
2.
pada tinjanya
No Kegiatan
1 2
D RABIES
No Kegiatan
1 2
E DIARE
7. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat
2.
0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat
3.
2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang kontaknya dilakukan
5.
pemeriksaan kusta
I FRAMBUSIA
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan
1 2
L ISPA
Bulan MARET
Tahun 2021
egiatan Jumlah
2 3
ukan
0
ksa mikroskopis/RDT
0
odium falsiparum
0
nous 0
0
standar 0
da yang dibagikan
0
egiatan Jumlah
2 3
ue)
dilakukan larvasidasi
0
dilakukan PSN 3M Plus
0
ik
0
k diperiksa jentik
0
egiatan Jumlah
2 3
g tinjanya
egiatan Jumlah
2 3
egiatan Jumlah
2 3
egiatan Jumlah
2 3
is yang dirujuk
egiatan Jumlah
2 3
aru terkonfirmasi bakteriologis
diobati
ambuh
egiatan Jumlah
2 3
tipe PB dan MB
anak
n PB) yang kontaknya dilakukan
dinyatakan default
egiatan Jumlah
2 3
suspek
konfirmasi (RDT +)
meriksaan frambusia
egiatan Jumlah
2 3
sitif
positif
egiatan Jumlah
2 3
is
bati
sifilis
s
diobati
egiatan Jumlah
2 3
Kode
No Kegiatan
1 2
A
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
Bulan JANUARI
Tahun 2021
Kegiatan Jumlah
2 3
erviks
i lain
dah dikrioterapi
ayudara
a lainnya
siko PTM
ggi
a
tan
garan
ental
Kode Bulan
NO KEGIATAN
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di
a.
puskesmas
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan
JANUARI
2021
JUMLAH
Formulir 9
Kode Bulan
No Kegiatan
1 2
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal
1.
dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di puskesmas pada
a.
bulan ini
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina puskesmas
MARET
2021
Jumlah
3
150
150
150
0
0
7
7
45
45
4
Formulir 10
Kode Bulan
Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
7 Jml Lapor
desa
NO KEGIATAN
1 2
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
II RAWAT INAP
6. Jumlah premedikasi/pengobatan
IV PELAYANAN LABORATORIUM
V PELAYANAN FARMASI
JANUARI
2021
or
or
JUMLAH
Baru Lama
3 4
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITA
Kode
4 Filariasis B74
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
13 Syok R57.9
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
1 Ankilostomiosis B76.0
3 Askariasis B77.9
9 Gastritis K29.7
11 Gastroschisis Q79.3
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0
JUMLAH KASUS BARU (Umur
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
13 Konjungtivitis
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83
16 Vertigo R42
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak dan F80-90#
remaja
6 Difteria A36.9
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
Hiperglikemia Hiperosmolar
3 R73.9
Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4
JUMLAH KASUS BARU (Umur
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Abortus komplit O03.9
Jml
Poskesdes
Bulan JANUARI Jml. PP
/bidan
desa
Jml Jml
Tahun 2021
melapor melapor
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
FORMULIR 12
Kode
1 Pneumonia berat
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh
1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
Jml
Bulan JANUARI Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Jml Jml
Tahun 2021
melapor melapor
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
10 11 14 15 16 17 18
7
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
FORMULIR 13
Kode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan
Eritema
11 L51
Multiformis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
FORMULIR 13
Jml
Bulan JANUARI Jml. PP Poskesdes/b 7
idan desa
45-64
>64 th L P JML L P JML
th
12 13 14 15 16 17 18 19
45-64
>64 th L P JML L P JML
th
12 13 14 15 16 17 18 19
S BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
45-64
>64 th L P JML L P JML
th
12 13 14 15 16 17 18 19
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode
Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
Baru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Bulan JANUARI
Tahun 2021
Jml Lapor
Jml Lapor
Kode
Bulan JANUARI
Tahun 2021
Sebab Dasar
Tempat Kematian
Tanggal
Umur L/P Meningga
Meninggal Kode
l Diagnosa
ICD 10
7 8 9 10 12 13
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMB
IV
Cathete
r 22 G
Troge/J
ellco/Es
kamed
237 Piece 5 0 5
IV
Cathete
r 24 G
Troge/J
ellco/Es
kamed
238 Piece 5 0 5
239 IV Cathe Piece 0 0 0
240 IV Cathe Piece 0 0 0
241 IV Dressi Piece 0 0 0
242 IV Dress Piece 0 0 0
243 Kapas 40 Piece 0 0 0
244 Kapas Pem Roll 0 0 0
245 Kasa Hidr Kotak 0 0 0
246 Kasa Hidr Roll 0 0 0
247 Kasa Kom Kotak 0 0 0
248 Kasa pemb Roll 0 0 0
249 Mask FacePiece 0 0 0
250 Mask Fas Piece 0 0 0
251 Masker E Piece 0 0 0
252 Masker Piece 0 0 0
253 Masker Ta Piece 0 0 0
254 Nasal Ca Piece 0 0 0
255 Nasal Ca Piece 0 0 0
256 Nasal Ca Piece 0 0 0
257 Nebulize Piece 0 0 0
258 Nebulize Piece 0 0 0
259 Non Wove Roll 0 0 0
260 Non Wove Roll 0 0 0
261 Non Wove Roll 0 0 0
262 Oxygen M Piece 0 0 0
263 Oxygen M Piece 0 0 0
264 Paper Ta Roll 0 0 0
265 Pharmaco Roll 10 0 10
266 Pharmapl Roll 0 0 0
267 Pharmapl Roll 0 0 0
268 Plester 1 Roll 0 0 0
269 Plester Kotak 0 0 0
270 Polifix 1 Roll 0 0 0
271 Polifix 5 Roll 0 0 0
272 Postofix- Roll 23 0 23
273 S.Tangan Piece 0 0 0
274 S.Tangan Piece 0 0 0
275 S.Tangan Pasang 0 0 0
276 S.Tangan Pasang 0 0 0
277 S.Tangan Pasang 0 0 0
278 S.Tangan Piece 0 0 0
279 Safety Bo Piece 0 5 5
280 Silk Bla Piece 0 0 0
281 Silk Bla Piece 0 0 0
282 Swab 4-p Piece 0 0 0
283 Swab Alk Piece 0 0 0
284 Swab Alko Piece 0 0 0
285 Underpa Piece 0 0 0
286 Urine Ba Piece 20 0 20
287 Poliban Piece 34 0 34
288 Haldol in Ampul 0 0 0
289 SikzonateAmpul 7 0 7
290 Infusion Piece 0 0 0
Umum
Jumlah Kunjungan Resep
Bayar Tidak
1 2 3
................ ..................
NIP. NIP.
Formulir 16
EMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROVINSI
Keterangan (Rusak, ED
Pemakaian Stok Akhir Stok Optimum Permintaan Pemberian
Sampling, dll)
8 9=7-8 10 11 12 13
0 250
0 0
0 0
0 200
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
200 600
0 1000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 20
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1015 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
27 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 35
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
48 100
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 115
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 46
0 0
0 0
0 1475
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
12 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
300 700
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
11 32
0 0
24 32
0 28
20 47
0 30
11 30
22 39
9 63
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
35 15
0 0
0 0
0 0
0 0
5 0
5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 23
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 20
0 34
0 0
0 7
0 0
JKN Jumlah
4 5
ng Menerima
T Puskesmas Bl Umpu
Kode
1 2 3 4
1 Acyclovir 200 mg tablet Tablet
2 Acyclovir 400 mg tablet Tablet
3 Agua Pro Injeksi/Otsu Vial
4 Albendazol 400 mg Tablet
5 Alkohol / Etanol 70 % 1 Liter Botol
6 Allopurinol 100 mg Tablet
7 Alprazolam 1 mg Tablet
8 Ambrokxol sirup 15 mg/ml Botol
9 Ambroxol 30 mg Tablet
10 Aminofilin injeksi 24 mg/ml Ampul
11 Aminophyllin 200 mg Tablet
12 Amitriptilin 25 mg Tablet
13 Amlodipine 10 mg Tablet
14 Amlodipine 5 mg Tablet
15 Amoksisillin 500 mg Tablet
16 Amoksisillin sirup 125 mg/5ml Botol
17 Ampicillin Injeksi 1.000 gram Vial
18 Antasida DOEN I tablet kunyah Tablet
19 Antasida DOEN Suspensi Botol
20 Anti Bakteri DOEN Tube
21 Anti Hemoroid DOEN Komb. Supp
22 Antifungi DOEN Pot
23 Antimalaria/Komb.Pirim+Sulfa Tablet
24 Artemeter Injeksi 80 mg/ml Ampul
25 Artesunate Injeksi Vial
26 Asam Askorbat 50 mg / Vitamin Tablet
27 Asam Folat 1 mg Tablet
28 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
29 Asam Traneksamat inj 100mg/m Ampul
30 Asam Traneksamat inj 50mg/ml Ampul
31 Asetosal 100 mg Tablet
32 Atropin 0,5 mg Tablet
33 Atropin injeksi 0,25/ml Ampul
34 Betahistin Mesilate 6 mg Tablet
35 Betametason 0,1 % Tube
36 Captopril 12,5 mg Tablet
37 Carbolgliserin Tetes Telinga 10 Botol
38 Cefadroxil syrup 125 mg/ml Botol
39 Cefiksim 100 mg Kapsul
40 Cefotaksim injeksi 1000 mg Vial
41 Ceftriaxone Injeksi 1.000 mg Vial
42 Cetirizine 10 mg Tablet
43 Cetrizine HCl Sirup Botol
44 Chloramphenikol Salep Mata 1 Tube
45 Chlorfeniramin (CTM) Tablet
46 Chlorpromazin 25 mg Tablet
47 Chlorpromazin HCl Inj 25 mg/ml Ampul
48 Ciprofloksacin 500 mg Tablet
49 Clindamisin Kapsul 150 mg Kapsul
50 Clobazam 10 mg Tablet
51 Clozapine 25 mg Tablet
52 Cotrimoksasol DOEN I (Dewasa) Tablet
53 Cyanokobalamin (Vit B12) inj Ampul
54 Deksametason 0,5 mg Tablet
55 Deksametason Injeksi Ampul
56 Dekstrometorfan 15 mg Tablet
57 Dekstrometorfan sirup Botol
58 DHP(Dehidro Artemisin+Piperaqu Kotak
59 Diazepam 2 mg Tablet
60 Diazepam 5 mg Tablet
61 Diazepam Inj / Valdimex Ampul
62 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
63 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul
64 Digoksin 0,25 mg Tablet
65 Domperidon 10 mg Tablet
66 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol
67 Efinefrin HCl Injeksi Ampul
68 Ergotamin Kombinasi Tablet
69 Erythromycin 500 mg Tablet
70 Etanol 70 % 1.000 ml Botol
71 Etanol 70 % 100 ml Botol
72 Etanol 70 % 300 ml Botol
73 Eugenol 10 ml Botol
74 Furosemid 40 mg Tablet
75 Furosemide Injeksi Ampul
76 Garam oralit Saset
77 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul
78 Gentamiycin Tetes Mata Botol
79 Glibenklamide 5 mg Tablet
80 Glimepiride 1 mg Tablet
81 Glukonas Kalsikus 10 % Ampul
82 Glukosa 5 % Botol
83 Griseofulvin 125 mg Tablet
84 Guaifenesin Tablet
85 Haloperidol 5 mg Tablet
86 Hidroklorotiazide 25 mg Tablet
87 Hidrokortison krem 1 % Tube
88 Hidrokortison krem 2,5 % Tube
89 Ibuprofen 200 mg Tablet
90 Ibuprofen 400 mg Tablet
91 Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml Botol
92 Isoniazide / INH 100 mg Tablet
93 Isosorbid Dinitrat 5 mg Tablet
94 Kalium Klorida Injeksi Ampul
95 Kalsium Laktat 500 mg Tablet
96 Ketokonazol 20 mg Tablet
97 Ketokonazol krim 2 % Tube
98 Ketorolac injeksi 30 mg/ml Ampul
99 Kuinin 200 mg Tablet
100 Kuinin Injeksi Ampul
101 Lanzoprazole 30 mg Tablet
102 Levofloksacin 500 mg Tablet
103 Lidokain 2 % + efinefrin Injeksi Ampul
104 Lidokain 2 % Injeksi Lucas Ampul
105 Lisol Botol
106 Loperamide 2 mg Tablet
107 Metampiron / Antaligin inj Ampul
108 Metampiron tab 500 mg (Antalgin Tablet
109 Metformin 500 mg Tablet
110 Methylergometrin Injeksi Ampul
111 Methylergometrin Maleat Tab 0, Tablet
112 Methylprednisolon 4 mg Tablet
113 Metilergometrin 0,125 mg Tablet
114 Metoklopramide 10 mg Tablet
115 Metronidazol 500 mg Tablet
116 MgSO4 Injeski 40 % Ampul
117 Mineral Mix Saset
118 N-Asetil Sistein 200 mg Tablet
119 Natrium Diklofenac 25 mg Tablet
120 Natrium Klorida 0,9 % Infus Botol
121 Nifedipine 10 mg Tablet
122 Nistatin 100.000 IU tablet vagina Tablet
123 Nistatin 500.000 IU tablet salut Tablet
124 Oksitetrasiklin salep Mata 1% Tube
125 Oksitosin Injeksi Ampul
126 Omeprazole 20 mg Kapsul
127 Parasetamol 500 mg Tablet
128 Parasetamol Drop 15 ml Botol
129 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol
130 Phenobarbital Injeksi Ampul
131 Phenytoin Sodium Injeksi 50mg/ Ampul
132 Phytomenadion (Vit K) Injeksi Ampul
133 Phytomenadion (Vit.K1) tablet 1 Tablet
134 Povidon Iodida 10 % 1000 ml / N Botol
135 Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol
136 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol
137 Prednison 5 mg Tablet
138 Primakuin Tablet
139 Propiltiourasil 100 mg Tablet
140 Propranolol 40 mg Tablet
141 Ranitidine 150 mg Tablet
142 Ranitidine Injeksi Ampul
143 Retinol (Vit A) 100.000 IU Kapsul
144 Retinol (Vit A) 200.000 IU Kapsul
145 Ringer Laktat infus Botol
146 Risperidon 2 mg Tablet
147 Rivanol/Etakridin 300 ml Botol
148 Salbutamol 2 mg Tablet
149 Salep 2-4, Kombinasi Pot
150 Serum Anti Bisa Ular (ABU) I Vial
151 Serum ATS 1500 IU Ampul
152 Simvastatin 10 mg Tablet
153 Simvastatin 20 mg Tablet
154 Sodium Bicarbonat Inj/Meylon In Ampul
155 Soft U Derm Krim Tube
156 Tablet Tambah Darah Phapros Tablet
157 Tablet Tambah Darah/INF Tablet
158 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
159 Tramadol Injeksi Ampul
160 Triheksifenidil 2 mg Tablet
161 VAR Kuur
162 Vitamin B Komplek Tablet
163 Vitamin B1 / Thiamin 50 mg Tablet
164 Vitamin B6 10 mg / Piridoksin Tablet
165 Vitamin C 250mg/Asam Askorba Tablet
166 Zinc 20 mg Tablet
167 Betadine Salep Tube
168 Decafil 150 mg Tablet
169 Dhavit Sirup Botol
170 Emibion Kapsul Kapsul
171 Exaflam 50 mg Tablet
172 Extropect Tablet Tablet
173 Flu-Tab Tablet
174 Goralgin tablet Tablet
175 Harmida 2,5 mg/Glibenklamide Tablet
176 Novaron 500 mg Tablet
177 Nufit Kaplet Tablet
178 Rizodal 1 mg / Risperidon Tablet
179 Rizodal 2 mg / Risperidon Tablet
180 Govotil 2 mg / Haloperidol Tablet
181 Govotil 5 mg / Haloperidol Tablet
182 Anti-A Monoclonal Blood GR Botol
183 Anti-B Monoclonal Blood GR Botol
184 Anti-AB Monoclonal Blood GR Botol
185 Anti-D Douclone Monoclonal Blo Botol
186 CBC ST Plus Botol
187 Control Botol
188 Fuji (X ART 1-1 Buah) Botol
189 Calplus Pack 2 x 2,2 g Botol
190 CHKM 20 ml Botol
191 PULP Tube Botol
192 Elite Cement P 35 g L 18 ml Botol
193 Caviton 30 g Botol
194 MB Anak Blister
195 MB Dewasa Blister
196 PB Dewasa Blister
197 OAT Kategori I Paket
198 OAT Kategori II Paket
199 OAT Kategori Anak Paket
200 OAT Kombipak Kategori 1 Paket
201 Vaksin BCG Vial
202 Vaksin Campak 10 dosis Vial
203 Vaksin DPT-HB-Hib 2,5 ml Vial
204 Vaksin DT Vial
205 Vaksin Hepatitis B 0,5 ml Piece
206 Vaksin IPV Vial
207 Vaksin MR Vial
208 Vaksin Polio 10 dosis Vial
209 Vaksin Td Vial
210 Alat Suntik 1 ml Piece
211 Alat Suntik 3 cc / Aximed Piece
212 Alat Suntik 3 ml with Needle/S Piece
213 Alat Suntik 5 ml Cosmo/Skifa Piece
214 Alat Suntik/Syringe 1 cc Aximed Piece
215 Alat Suntik/Syringe 1 cc Serenit Piece
216 Alat Suntik/Syringe 5 cc Aximed Piece
217 Alat Suntik/Syringe 5 cc Serenit Piece
218 Auto Disable with Needle 0,05 ml Piece
219 Auto Disable with Needle 0,5 ml Piece
220 Blood Administration Set Piece
221 Cannofix-PU 6 cm x 8 cm Roll
222 Cat Gut Chromic SMI 1 HS 37 Piece
223 Catgut Chromic SMI 2/0 HS 26 Piece
224 Catgut Chromic SMI 3/0 HR 30 Piece
225 Catgut Plain SMI 3/0 HR 26 MM Piece
226 Foley Catheter Cosmomed Piece
227 Folley Catheter 16 FR Idealcare Piece
228 Folley Catheter 2 Way 18 fr Ideal Piece
229 Human Humasens + cholesterol te Kotak
230 Human Humasens + glukosa test Kotak
231 Human Humasens + uric acid test Kotak
232 Infusion Set Anak Aximed Piece
233 infusion Set Anak Cosmomed Piece
234 Infusion Set Anak Serenity/50' Piece
235 Infusion Set Troge Medical GMB Piece
236 IV Catheter 20 G Troge/Jellco/ Piece
IV Catheter 22 G
237 Troge/Jellco/Eskamed Piece
IV Catheter 24 G
238 Troge/Jellco/Eskamed Piece
239 IV Catheter 26 G Troge/Jellco/ Piece
240 IV Catheter18 G Troge/Jellco/E Piece
241 IV Dressing Non Woven 4,5 x 6 Piece
242 IV Dressing Non Woven 6 x 8 Piece
243 Kapas 40 x 40 Piece
244 Kapas Pembalut Hidrofil 250 gr Roll
245 Kasa Hidrofil 16 x 16 cm Kotak
246 Kasa Hidrofil 36 m x 80 cm Roll
247 Kasa Kompres Kotak
248 Kasa pembalut hidrofil 3,6 cm x Roll
249 Mask Face Ear Loops ( Tali Kare Piece
250 Mask Fask Tie On Aximed Piece
251 Masker Ear Loop MI / RNI Piece
252 Masker MAS Piece
253 Masker Tali Serenity/50' Piece
254 Nasal Canula Adult (Dewasa) C Piece
255 Nasal Canula Child (Anak) Cosm Piece
256 Nasal Canula Neonata Cosmome Piece
257 Nebulizer Mask (Anak) Cosmome Piece
258 Nebulizer Mask (Dewasa) Cosmo Piece
259 Non Woven Fixation 10x10 Axim Roll
260 Non Woven Fixation 15x10 Axim Roll
261 Non Woven Fixation 5x10 Axime Roll
262 Oxygen Mask (Anak) Cosmomed Piece
263 Oxygen Mask (Dewasa) Cosmome Piece
264 Paper Tape Aximed Roll
265 Pharmacol Thick 10 cm x 10 cm Roll
266 Pharmaplast Pharmafix 10 cm x Roll
267 Pharmaplast Pharmafix 5 cm x Roll
268 Plester 10 cm x 5 m/Plesterin N Roll
269 Plester Bulat non Woven Kotak
270 Polifix 10 cm x 5 m Roll
271 Polifix 5 cm x 1 m Roll
272 Postofix-PU 6 cm x 7 cm Roll
273 S.Tangan/Exam Gloves Size L A Piece
274 S.Tangan/Exam Gloves Size M A Piece
275 S.Tangan/Glove 7,5 steril Trog Pasang
276 S.Tangan/Handscoon 7 Pasang
277 S.Tangan/Handscoon 7,5 Pasang
278 S.Tangan Skifa Exam Latex Glov Piece
279 Safety Box Piece
280 Silk Black 2/0 DS 24 mm Piece
281 Silk Black 3/0 DS 24 MM Piece
282 Swab 4-ply Aximed Piece
283 Swab Alkohol Cosmomed Piece
284 Swab Alkohol Serenity/100 Piece Piece
285 Underpad Cosmomed Piece
286 Urine Bag Sterile Cosmomed Piece
287 Povidon Iodida 1000 ml Botol
288 Propanolol HCL 10mg Tablet
289 Glyserol 100ml Botol
290 Chloramphenikol Suspensi Botol
291 Masker J SPIN Piece
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
..............
NIP
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT APBD/DAK
Stok
Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Stok Akhir
Optimum
5 6 7=5+6 8 9=7-8 10
0 0 0 0 0
500 0 500 50 450
56 0 56 56 0
0 0 0 0 0
4 0 4 0 4
2700 0 2700 1700 1000
7 0 7 0 7
0 0 0 0 0
2700 0 2700 1300 1400
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1800 0 1800 1800 0
4400 4000 8400 5700 2700
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
6500 4000 10500 3600 6900
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
200 0 200 0 200
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
200 500 700 700 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
500 500 1000 700 300
30 25 55 32 23
3300 0 3300 1300 2000
0 0 0 0 0
35 50 85 55 30
0 0 0 0 0
90 0 90 0 90
60 0 60 3 57
100 500 600 600 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 2000 2000 1200 800
510 0 510 70 440
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
100 0 100 100 0
15 0 15 15 0
0 0 0 0 0
210 240 450 70 380
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
850 0 850 150 700
23 0 23 18 5
0 0 0 0 0
0 20 20 20 0
120 60 180 90 90
0 0 0 0 0
700 0 700 700 0
60 0 60 25 35
20 0 20 5 15
200 500 700 100 600
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 0 2 0 2
490 0 490 90 400
0 0 0 0 0
1700 0 1700 0 1700
0 0 0 0 0
40 0 40 0 40
1000 0 1000 300 700
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
5 80 85 75 10
400 500 900 400 500
0 0 0 0 0
795 0 795 215 580
400 0 400 0 400
6 24 30 12 18
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
268 300 568 100 468
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
30 0 30 0 30
2900 0 2900 1800 1100
400 0 400 300 100
18 0 18 18 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
200 0 200 50 150
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
400 0 400 400 0
0 0 0 0 0
830 0 830 0 830
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
102 0 102 0 102
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
800 1500 2300 2150 150
0 40 40 40 0
0 0 0 0 0
1000 0 1000 0 1000
400 0 400 0 400
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
9700 0 9700 4900 4800
0 0 0 0 0
69 0 69 54 15
0 0 0 0 0
20 0 20 20 0
174 0 174 0 174
100 0 100 100 0
5 0 5 0 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
80 300 380 130 250
0 0 0 0 0
19 0 19 0 19
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1700 0 1700 1100 600
0 0 0 0 0
2 0 2 1 1
4 0 4 0 4
2070 0 2070 990 1080
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
200 0 200 100 100
5 0 5 0 5
575 0 575 190 385
0 0 0 0 0
8900 0 8900 2900 6000
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
200 1000 1200 900 300
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3800 0 3800 800 3000
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1400 0 1400 100 1300
0 0 0 0 0
1900 0 1900 800 1100
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1200 500 1700 100 1600
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
48 0 48 36 12
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
24 0 24 0 24
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
25 50 75 60 15
30 0 30 30 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
10 0 10 0 10
200 0 200 0 200
400 0 400 0 400
0 0 0 0 0
4 0 4 0 4
27 25 52 16 36
3 0 3 1 2
35 0 35 0 35
300 0 300 20 280
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
50 0 50 0 50
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
10 0 10 10 0
20 0 20 20 0
0 0 0 0 0
10 0 10 10 0
30 0 30 30 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
10 0 10 10 0
30 0 30 30 0
15 0 15 15 0
0 0 0 0 0
0 15 15 7 8
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
8 0 8 3 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 100 100 100 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
48 0 48 19 29
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
800 1000 1800 1200 600
20 20 40 20 20
195 0 195 0 195
2 1 3 1 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
70 0 70 25 45
0 850 850 0 850
Umum
JKN
Bayar Tidak
2 3 4
Jml melapor 7
Kode
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelen
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan d
Formulir 17
nderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
an potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
bidan desa 7
17
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
1)
……………………………………………………………………
-
Chikungunya
Keracunan
…………………………………
…………………………………
Perdarahan
Gatal-gatal
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI
Kode
Bulan MARET
Tahun 2021
Kode
1. PROMOSI KESEHATAN
Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu
Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
No Desa/ Kelurahan
1 2
Sasaran
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total
1 2 3 4 5 6
3. IMUNISASI
Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil
Sekolah Kelurahan
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3
1 2 3
1 2 3 4
1) Perpipaan PAM
4) Sumur gali
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Sarana
1 2
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
a) Kantin sekolah
a) Jumlah Sekolah
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
Uraian
1 2
Uraian
1 2
Tahun 2021
Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa
yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Pos UKK
10 11 12 13 14 15 16
Sekolah
Sekolah
Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14
n Campak/MR)
L P T L P L P T
8 9 10 11 12 13 14 15
Imunisasi Td
Sasaran
rahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
4 5 6 7 8 9 10
4 5
Data
2 3
mbuh kembang (SDIDTK) balita
anak
[1] Ya
[2] Tidak
5 6 7 8
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
3 4 5 6
Data
3 4
Data
n Sekolah [1] Ya
[2] Tidak
[1] Ya
[2] Tidak
as [1] Ya
[2] Tidak