Form Pelaporan SIP - Form 2 JUNI

Kode 1 0 1 2 1 0 2
Puskesm
SUKADAMAI
as
A. Promosi Kesehatan Umum
1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan
1 2
1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingk
2
kecamatan bidang kesehatan
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
2. UKBM yang dibina puskesmas

Jenis
No Desa/Kelurahan Nama UKBM Alamat U
UKBM
1 2 3 4 5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No.
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........
4 Dst..............
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu keseh

C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingk
2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingk
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga
2 Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura,
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh te
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........
2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........
3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik .........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas d
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
Bulan JUNI
Tahun 2022
Kec
n bidang kesehatan
an lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan
masi
[2] Tidak
Sumber
Alamat UKBM Kegiatan UKBM
Pembiayaan
5 6 7
k .......
k .......
k ........
uhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)

uhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
an/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
n remaja oleh tenaga kesehatan
mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
s baru remaja oleh tenaga kesehatan
si
k ........
k ........
k .........
diktif lainnya)
PZA di puskesmas dan jaringannya

SUKADAMAI BANDAREJO PURWOSARI
4 5 6
n kesehatan remaja
LAPORAN BULAN
PANCASILA RULUNG RAYA RULUNG SARI
7 8 9
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
RULUNG MULYA Ds.. Ds..
10 11 12
URAIAN
2
Ds.. Ds.. Ds..
13 14 15
Ds.. Ds.. Ds..
16 17 18
Ds.. Ds.. Ds..
19 20 21
Bulan JANUARI
Tahun 2022
Ds.. Ds.. Ds..
22 23 24
JANUARI
2022
Ds.. Jumlah
25 26
0
Jumlah Kader yang
Jumlah Kader
telah dilatih
8 9
JUMLAH
3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode 1 0 1 2 1 0 2
Puskesmas SUKADAMAI
NO KEGIATAN
1 2
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat

tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan

inspeksi kesehatan lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi

syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak

memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi

kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan
rumah yang memiliki jamban :

a. Jamban sehat permanen
5
b. Jamban sehat semi permanen
5
c. Sharing
jumlah rumah yang memiliki SPAL
6 a. jumlah SPAL yang memenuhi syarat
b. jumlah SPAL yang tidak memenuhi syarat
jumlah rumah yang memiliki tempat sampah
7 a. jumlah tempat sampah yang memenuhi syarat
b. jumlah tempat sampah yang tidak memenuhi syarat
GAN
Bulan JUNI
Tahun 2022
JUMLAH
3
450
450 unit unit
unit unit
24 unit
6 unit
15 unit
0 unit
160
150 rumah
0 rumah
6876
6619 rumah kk
257 rumah kk
jiwa kk
6876
0 rumah
6876 rumah
6876
150 rumah
6726 rumah
Kode 1 0 1 2 1 0 2
Puskesmas SUKADAMAI
Jumlah Puskesmas Pembantu 3
Jml Poskesdes/bidan desa 3
No Kegiatan SUKADAMAI BANDAREJO PURWOSARI PANCASILA
1 2 3 4 5 6
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

13 4 5 6
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
2.
minimal 90 tablet 13 4 5 6
3. Jumlah ibu hamil anemia

3 1 1 1
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

1 1 1 0
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

1 1 1 0
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul) 11 6 4 5
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD) 8 4 2 4
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif

6 3 2 3
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR) 0 0 0 0
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000
10.
IU) 0 0 0 0
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)

589 278 239 286
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU) 0 0 0 0
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini) 589 278 239 286
14. Jumlah Balita ditimbang (D)

530 249 211 254
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N) 428 198 187 213
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
16.
badannya (T) 22 10 9 11
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T) 10 4 4 5
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
0 0 0 0
19. Jumlah Balita kurus

0 0 0 0
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT) 0 0 0 0
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

13 4 5 6
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria

0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB

0 0 0 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium) 0 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B

0 0 0 0
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus,
7.
keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk
ke RS
0 0 0 0
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

0 0 0 0
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan

9.
kesehatan
11 6 4 5
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas

10.
lengkap (KF4)
11 6 4 5
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode

11.
kontrasepsi)
0 0 0 0
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

Panjang)
11 6 4 5
b. Non MKJP

0 0 0 0
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil

0 0 0 0
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan

seleksi
0 0 0 0
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos

seleksi
0 0 0 0
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

0 0 0 0
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah O (Rh+)
0 0 0 0
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
0 0 0 0
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah A (Rh+)
0 0 0 0
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah A (Rh-)
0 0 0 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah B (Rh+)
0 0 0 0
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah B (Rh-)
0 0 0 0
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh+)
0 0 0 0
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh-)
0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

11 6 4 5
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN

2.
lengkap)
11 6 4 5
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
0 0 0 0
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat pelayanan
4.
kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan
konseling) 0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining

2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

3.
Kemandirian A

4.
Kemandirian B

5.
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No
1
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan
2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan
3. Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
5. Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke puskesmas
6. Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
7. Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan ini (TTD)
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
RULUNG RAYA RULUNG SARI RULUNG MULYA Ds.. Ds.. Ds.. Ds..
7 8 9 10 11 12 13
10 9 3
10 9 3
2 0 0
0 1 1
0 1 1
8 6 2
8 5 2
4 4 2
0 0 0
0 0 0
412 329 148
0 0 0
412 329 148
367 288 141
305 234 125
15 12 6
7 5 3
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
10 9 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
8 6 2
8 6 2
0 0 0
8 6 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
8 6 2
8 6 2
0 0 0
0 0 0
Kegiatan
2
Ds.. Ds.. Ds.. Ds.. Ds.. Ds.. Ds..
14 17 18 19 20 21 22
Bulan JUNI
Tahun 2022
Jml Lapor
Jml Lapor
Ds.. Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah
23 24 25 26 27
50
50
42
33
24
2281
2281
2040
1690
85
38
1
50
42
42
42
0
0
42
42
Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 Jumlah

3 4 5 6
0
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode 1 0 1 2 1 0 2
Puskesmas SUKADAMAI
Jumlah Puskesmas Pembantu 3
Jml Poskesdes/bidan desa 3
Hasil Imu
Sasaran Bayi Sasaran Surviving Infant
No Desa HB0<24 jam
L P Jml L P Jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 61 61 122 61 61 122
5 5
2 30 30 60 30 30 60
1 1
3 25 25 50 25 25 50
3
4 30 29 59 30 29 59
2 1
5 45 44 89 45 44 89
3 5
6 33 32 65 33 32 65
2 4
7 15 15 30 15 15 30
1 1
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
Jumlah 239 236 475 239 236 475 14 20
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2
L P Jml L P Jml L P
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25
1 10 12
4 6 6 6 6 6
2 3 4
1 2 2 2 2 2
3 4 3
4 1 2 1 2
4 3 3
1 2 2 1 2 1
5 8 8
4 4 5 3 5 3
6 8 6
5 3 4 2 4 2
7 3 3
2 1 3 3
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
Jumlah 17 22 39 20 19 39 20 19

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV
L P Jml L P Jml L P
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40
1 12 12 5 5
6 6 6 6
2 5 5
2 3 2 3
3 4 4
2 2 2 2
4 5 5
3 2 3 2
5 8 8
6 2 6 2
6 5 5
2 3 2 3
7 2 2
1 1 1 1
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
Jumlah 22 19 41 22 19 41 5 5

Hasil Imunisasi
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA

No Desa
Sasaran BADUTA
No Desa
DPT-HB-Hib4 Campak 2
L P Jml L P Jml L P
48 49 50 51 52 53 54 55
1 123 122 245 13

4 9 85 87
2 60 59 119 4
1 3 39 42
3 51 51 102 4
2 2 35 41
4 61 59 120 0
38 45
5 90 89 179 0
58 62
6 66 64 130 0
36 36
7 31 30 61 0
22 25
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
Jumlah 482 474 956 7 14 21 313 338

N IMUNISASI
Bulan JUNI
Tahun 2022
3 Jml Lapor
3 Jml Lapor
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
Jml L P Jml L P Jml
11 12 13 14 15 16 17
10 5 10
1 4 4 6
2 0 3
1 2
3 1 4
1 4
3 2 3
1 1 1 2
8 0 8
4 4
6 0 8
5 3
2 0 3
1 2
0 0 0
0 0 0
Sambungan
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
34 2 6 8 16 23 39
Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
Jml L P Jml L P Jml

26 27 28 29 30 31 32
12 12 12
5 7 5 7
4 2 2
1 1 1 1
3 3 3
2 1 2 1
3 6 6
3 3 3 3
8 7 7
4 3 4 3
6 5 5
2 3 2 3
3 2 2
1 1 1 1
0 0 0
0 0 0
Sambungan
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
39 18 19 37 18 19 37
Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
Sambungan
IPV Campak/MR Imunisasi Dasar Lengkap
Jml L P Jml L P Jml

41 42 43 44 45 46 47
10 13 13
6 7 6 7
0 8 8
4 4 4 4
0 4 4
3 1 3 1
0 5 5
2 3 2 3
0 11 11
6 5 6 5
0 7 7
4 3 4 3
0 5 5
2 3 2 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
10 27 26 53 27 26 53
sasi Hasil Imunisasi Lanjutan Hasil Imunisasi Lanjutan

DUTA sasaran Td Pada WUS (hamil) Td Pada WUS (tidak hamil)
sasaran WUS
Ibu hamil
sasaran sasaran WUS
Ibu hamil
Campak 2
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td2+ Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
Jml
56 57 58 59 60 61 62 62 63 64 65 66 67 68
172 0
5 3 5
81 0
3 2 2
76 0
1 2 2
83 0
1 2 2
120 0
3 3 3
72 0
3 3 1
47 2
1 1 2
651 0 0 0 17 16 17 2 0 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode 1 0 1 2 1 0 2 Bulan
Puskesmas SUKADAMAI Tahun
No Kegiatan Jenis Kelamin Jumlah

1 2 3 4 5
A MALARIA L P
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0 0 0
Jumlah suspek malaria diperiksa
2. 0 0
mikroskopis/RDT 0
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data 0 0
Kesakitan) 0
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum 0 0

0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0 0 0
6. Jumlah malaria positif import 0 0 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0 0 0
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8. 0 0
dibagikan 0
jumlah lokasi resiko lingkungan malaria yang
9 0 0
dilakukan Larvaciding 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
B DBD (Demam Berdarah Dengue) L P
1 jumlah kasus DBD positif 1 1

2
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
2 DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun 0 0
terakhir) 0
3 0 0
DBD diperiksa jentik
0
4 DBD bebas jentik (ada jentik <5 0 0
rmh/bangunan) 0
5 Jumlah fogging focus 0 0 0
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan
6 0 0
larvasidasi
0
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
7 0 0
3M Plus 0
8 Jumlah sekolah diperiksa jentik 0 0

0
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

9 0 0
jentik
0
10 Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik 0 0

0
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

11 0 0
bebas dari jentik
0
Jumlah tempat-tempat umum lainnya

12 0 0
diperiksa jentik
0
Jumlah tempat - tempat umum lainnya

13 0 0
diperiksa dan bebas jentik
0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
C KECACINGAN L P
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1. 0 0
cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2. 0 0
diperiksa cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang
3. 0 0
diperiksa cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada 0 0
pemeriksaan tinjanya 0
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7. 0 0
obat cacing (Albendazole)
0
8. 0 0
minum obat cacing (Albendazole) 0
9. 0 0
minum obat cacing (Albendazole)
0
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10. 0 0
obat cacing (Albendazole) I
0
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat
11. 0 0
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
0
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya 0 0
0
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani
13. 0 0
(mendapat albendazole) (baru/ulang) 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
D RABIES L P
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1 1 0
(GHPR) (umur <15 tahun)
1
2 Jumlah kasus GHPR (umur > 15 tahun) 1 0

1
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
3 0 0
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR 0
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
4 0 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap 0
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

5 0 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
E DIARE
L P
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit 0 0

0
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink 0 0

0
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
3. 0 0
dan Zink
0
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus 0 0

0
Jumlah penderita diare pada anak balita dapat
5. 0 0
oralit
0
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink 0 0

0
7. 0 0
oralit dan Zink
0
8. 0 0
Infus
0
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9. 2 12
oralit
14
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10. 0 0
infus
0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
F HEPATITIS L P
1 Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk 0 0

0
2 Jumlah kasus hepatitis yang positif 0 0

0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
G TB PARU L P
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru 5 1
diobati 6
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis
2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang 0 0
diobati 0
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)
3. 0 0
yang diobati 0
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4. 5 1
ini 6
5. 0 0
bakteriologis yang sembuh 0
6. bakteriologis yang mendapat pengobatan 0 0
lengkap
0
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat 0 0
pengobatan lengkap) 0
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh 0 0
0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
H KUSTA L P
1 Jumlah penderita kusta baru tipe PB 0 0

0
2 Jumlah penderita kusta baru tipe MB 0 0

0
Jumlah penderita kusta (MB) baru dengan
3 0 0
cacat tingkat 0 0
Jumlah penderita kusta (MB) baru dengan
4 0 0
cacat tingkat 2 0
5 Jumlah penderita kusta baru anak 0 0

0
Jumlah kasus indeks (PB) yang kontaknya
6 0 0
dilakukan pemeriksaan kusta 0
Jumlah kasus indeks (MB) yang kontaknya
7 0 0
dilakukan pemeriksaan kusta 0
Jumlah penderita kusta (PB) masih dalam
8 0 0
pengobatan MDT 0
Jumlah penderita kusta (MB) masih dalam
9 0 0
pengobatan MDT 0
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan
10 0 0
default 0
Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan
11 0 0
default 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
I FRAMBUSIA L P
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0 0
0
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2. 0 0
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
0
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT
3. 0 0
+) 0
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan
4. 0 0
frambusia 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
J HIV-AIDS L P
1. Jumlah orang dites HIV 0 0 0
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0 0 0
3. jumlah orang dengan AIDS 0 0 0
4 Jumlah ibu hamil dites HIV 0 0 0
5 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
K PENYAKIT KELAMIN L P
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 0 0 0
2. Jumlah pasien positif sifilis 0 0 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0 0 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0 0 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
L ISPA L P
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1. 0 0
kesukaran bernapas 0
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2 yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya 0 0
tarikan dinding dada kedalam
0
3 Jumlah kunjungan Balita pneumonia 0 0

0
4 Jumlah kunjungan Balita pneumonia dirujuk 0 0

0
R
JUNI
2022
Jumlah
5
0
0
0
0
0
Jumlah
0
0
Jumlah
5
0
Jumlah
5
14
Jumlah
5
Jumlah
5
6
Jumlah
5
0
0
Jumlah
5
Jumlah
5
Jumlah
5
0
0
Jumlah
5
0
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode 1 0 1 2 1 0 2
Puskes
SUKADAMAI
mas
No Kegiatan
1 2
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
1.
(pemeriksaan payudara klinis)
2. Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS

3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kanker serviks
d. kelainan ginekologi lain
e. pap smear positif
f. IVA positif yang dikrioterapi
g. benjolan payudara
h. dicurigai kanker payudara
i. kanker payudara
j. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan pemeriksaan di
1
Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan pemeriksaan di
2
puskesmas / FKTP
Jumlah penduduk berusia > 15 tahun melakukan pemeriksaan di
3
puskesmas / FKTP yang dilakukan Carta
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di
4
Posbindu PTM dengan masalah kesehatan sebagai berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik

d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental

5 Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
C PEMERIKSAAN & PENGOBATAN PENDERITA PTM
1 Jumlah penderita Hipertensi
a. Penderita Hipertensi baru
b. Penderita Hipertensi yang diobati sesuai standar
c. Penderita Hipertensi yang dilakukan carta
d. Penderita Hipertensi yang dirujuk
2 Jumlah Penderita DM
a. Penderita DM baru
b. Penderita DM dengan TB
c. Penderita DM gestasional
d. Penderita DM yang diobati sesuai standar
e. Penderita DM yang dilakukan carta
f. Penderita DM yang diperiksa HBA1C

g. Penderita DM yang dirujuk
3 Jumlah Penderita Gangguan Indra
a. Penderita Katarak baru
b. Penderita Katarak lama
c. Penderita Katarak dirujuk
d. Penderita Katarak difollow up pasca operasi katarak
4 Jumlah penderita PTM seluruhnya
a. Penderita yang dirujuk
b. Penderita PTM yang dirujuk balik dari rumah sakit (PRB)
c. Penderita PTM yang dilakukan kunjungan rumah
d. Penderita PTM yang meninggal
5 Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. Sekolah yang melaksanakan Implementasi KTR
b. Fasilitas pelayanan kesehatan yang melaksanakan Implementasi KTR
c. Tempat Ibadah yang melaksanakan Implementasi KTR
d. Tempat Bermain Anak yang melaksanakan Implementasi KTR
e. Tempat - tempat yang melaksanakan Implementasi KTR
D PELAYANAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT
1 Penderita Gangguan Jiwa
a. Penderita Gangguan Jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
* Penderita schizoprenia baru di wilayah kerja puskesmas
* Penderita psikosis akut baru di wilayah kerja puskesmas
b. Penderita Gangguan Jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa (Rawat jalan)
c. Penderita Gangguan Jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa (Rawat inap)
d. Penderita Gangguan Jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa
e. Penderita Gangguan Jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
f. Penderita Gangguan Jiwa yang dipasung
g. Penderita Gangguan Jiwa yang telah dilepas dari pasung
h. Penderita Gangguan Jiwa yang meninggal
I. Penderita depresi pada penduduk > 15 tahun yang mendapat layanan
2 Jumlah Kunjungan Penderita Gangguan Jiwa Seluruhnya
a. Kunjungan Penderita Gangguan Jiwa ke puskesmas
b. Kunjungan PKJM ke rumah Penderita Gangguan Jiwa
c. Kunjungan rumah oleh kader Kesehatan Jiwa

DAK MENULAR
Bulan JUNI
Tahun
2022
L P Jumlah
3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 3 3
0 0 0
1 0 1
0 0 0
11 41 52
11 41 52
0 0 0
0 0 0
5 16 21
0 0 0
0 0 0
5 16 21
0 0 0
0 0 0
0 0 0
4 3 7
1 1 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
17 0 17
1 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
6 10 16
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
6 10 16
0 0 0
Kode 1 0 1 2 1 0 Bulan JUNI
Puskesmas SUKADAMAI Tahun 2022
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a. 0
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b. 0
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
a. 0
keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I 0
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II 0
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III 0
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV 0
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas

f. 0
bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan
a. 0
keperawatan
b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I 0
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II 0
d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III 0
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV 0
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN

Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a. 7
asuhan keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b. 7
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal

1. 0
dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 0
b. Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi potensi bahaya 0
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja. 0
1) Kasus Influenza 0
2) Kasus Gastritis 0
3) Kasus Hipertensi Esensial 0
4) Kasus Faringitis 0
5) Kasus A. Reumatoid 0
6) Kasus Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 0
7) Demam Tifoid 0
8) Bronkitis Akut 0
9) Dermatitis Kontak Alergika 0
10) Diabetes Melitus Tipe 2 0
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif,

e. preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis 0
pelayanan
1) Promotif 0
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan
f. 0
puskesmas
2. Kesehatan Olahraga 0
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di puskesmas pada
a. 0
bulan ini
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina puskesmas 0
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan

c. 0
anggotanya
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan 0
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan

e. 0
olahraga
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani 0
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera

g. 0
olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga 0
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini 0
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di
1. 0
puskesmas
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Jumlah Puskesmas
3 Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
3 Jml Lapor
desa
JUML
NO KEGIATAN
Baru
L P
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 227 426
2. Jumlah kunjungan peserta JKN
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5.
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:

a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap 10 11

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2.
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6. 10 11
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 30 33
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0 0

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 10 6
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 4 13
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 1 1
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan

8. 0 0
gigi dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10. 0 0
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0 0
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan

13.
kesehatan gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi

6. Jumlah pemeriksaan tinja
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan 25 75
2. Jumlah resep dari rawat inap 2 3
3. Jumlah konseling obat 12 89
4. Jumlah pemberian informasi obat 25 76
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-

20 25
Pneumonia
5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 22 27
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 4 5

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 5 7
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0 0

7.
Jumlah kasus Myalgia 7 7
8. Jumlah item obat semua resep 81 234

ESMAS
JUMLAH
Baru Lama
JUMLAH
TOTAL L P TOTAL
5 6 7 8 9
653 74 117 191 844
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
21 0 21
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
21 0 21
63 0 63
0 0 0
0 0 0
0 0 0
16 0 16
0 0 0
17 0 17
2 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
100 102 300 402 502
5 4 18 22 27
101 102 300 402 503
101 102 304 406 507
45 20 30 50 95
49 22 34 56 105
9 8 20 28 37
12 10 23 33 45
0 0 0 0 0
14 18 36 54 68
315 315 1154 1469 1784

LAPORAN BULANA
Kode 1 0 1 2 1 0 2 0 0
Puskesmas SUKADMAI
No. JENIS PENYAKIT ICD 10

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan demam

3
berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
14 TB selain Paru (ekstra Paru) A18 1
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN DARAH

B
DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9

2 HIV/ AIDS tanpa komplikasi Z21

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
6 Lupus Eritematosus Sistemik M32
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau tanpa

4 Q42
fistula
5 Bibir dan langit-langit sumbing Q37.9
6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0
8 Disentri basiler dan disentri amuba A06.0
9 Gastritis K29.7
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0 1
11 Katarak kongenital Q12.0
12 Katarak pada pasien dewasa H26.9
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1
b. Konjungtivitis infeksi H10.9 1

14 Laserasi kelopak mata S01.1
15 Low vision H.54

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65
5 Otitis media supuratif kronik H66
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
3 Gagal jantung akut dan kronik I50.9

4 Hipertensi esensial I10
5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
15 Transient Ischemic Attack (TIA)/ G45.9
16 Vertigo R42

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran anxietas dan

3 F41.2
depresi
4 Gangguan depresi F33
5 Gangguan penggunaan napza F10#
Gangguan perkembangan dan

6 F80-90#
perilaku pada anak dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
4 Bronkitis akut (usia < 15 tahun) J20.9 1 4
5 Bronkitis akut (usia > 15 tahun) J40
6 Difteria A36.9

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11 1 2 2
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
14 Penyakit paru obstruktif kronis J44.9

15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
16 Pneumonia aspirasi J69.0
17 Pneumonia, Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis dan tinea

B35.0
barbea
b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
13 Exanthematous drug Eruption L27.0
14 Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik

19 L28.0
(Neurodermatitis Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30

21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke dan
L02
carbuncle

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
METABOLIK ENDOKRIN DAN
L
NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10
2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11
Hiperglikemia Hiperosmolar Non
3 R73.9
Ketotik
4 Hiperurisemia – Gout Arthritis E79.0

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
M GINJAL DAN SALURAN KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0

6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
8 Pielonefritis tanpa komplikasi N10
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Abortus komplit O03.9
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212
4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9

9 Ketuban pecah dini O42.9

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
14 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0
15 Tumor payudara C50.9
O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
0 0 Bulan JUNI Jml. PP
Jml
Tahun 2022
melapor
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th

L
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
1 2 1 2 4
1 0
1 0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
2 1 1 1 5
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
1 4 5
1 1
0
0
1 0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
1 1 1 1
0
0
0
0
1 0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
1 1 1 2
2 4 1 5 7 5 5 7 14
1 1 3 4 1 4 2
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
0
0
2 6 2 6 2 3 4
0
0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
2 4 4 2
0
0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
0
0
1 5 2 5 3
2 0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
1 2 4
0
1 4 2 4
0
1 1
5 4 7 2 4 7 3 2 3 1 22
0
1 2 1
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
0
2 2 1 1
0
0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
0
1 1 1 2 4
0
0
1 3 1 0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
0
1 1 1
1 4 12 3 14 4 14 11
0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 2 2 1 2 1 5 4
1 4 1 2 1 3 3
0
1 0
2 2 2
0
0
1 2 6 4 12 4 11 3 13 14
0
0

5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1
0
0
0
0
0
0
0
1 0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 2
1 0
1 3 2 6 2 5 5
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
2 1 3 2
1 1
0
5 6 4 4 10
2 5 4 16 3 10 6 6 15
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
1 1 2 2 1 2 5
0
4 2 7 1 2 2 1 2 18
0
0
0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
0
1 2 2 2 2 2 8
0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
1 1 2 2 4
0
0
0
0
1 1
2 0
5 1 0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
0
0
0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
2 2 2 2 4
0
0
0
1 1 1 1 3
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
1 2 2 3
0
0
0
0
0
1 3 1 2 3 1 2 6

5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
0
0
3 5 1 2 1 5
0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
1 2 5 2 2 2
0
0
2 6 1 5 2 5 5
2 2 4 1 5 2 6 5
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 0
0
2 3 2 10 2 7 6
0
2 2 2 0
1 0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
2 2 4
3 3 1 1 4
0
1 0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
2 2 0
0
0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
1 0
3 2 3 0
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
0
Jml Poskesdes/bidan
desa
Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA (Umur dan Jenis Kelamin)
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 Th

P JML
L P L P L P L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
0 0
2 6
0 0
0 0
1 1
1 1
P JML 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 Th
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
1 6 2
0 1 1 1
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
2 3 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
1 3
0 0
22 36 3
12 14
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
17 21
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
8 10
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
10 13
2 2
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 4
0 0
3 7
0 0
0 1
17 39
0 0
2 3
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
4 5
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
1 5
0 0
0 0
5 5 1
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2
41 52
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10 14
9 12
0 0
1 1 1
2 4
0 0
0 0
42 56
0 0
0 0

25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 1
0 0
0 0
1 1
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 2
0 0
1 1
14 19
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
4 6
0 1
0 0
14 24 1
37 52
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
4 9
0 0
8 26
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 11
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
2 6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
2 2
6 6 1
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4 8
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 4
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
2 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7 13 1

25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
7 12
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
10 12
0 0
0 0
0 0
16 21
0 0
17 22
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 2
0 0
20 26
0 0
6 6
1 1
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 4
0 0
4 8
0 0
1 1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
4 4
0 0
0 0
0 0
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
8 8
0 0
25 26 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
enis Kelamin) JUMLAH
20-44 th 45-59 th >59 th TOTAL
L P JML L P
L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0 4 2 6
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1

20-44 th 45-59 th >59 th L P JML TOTAL
L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 5 0 5
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 2 1 3 7 2 9
1 3 3 4 2 8 7 15 9 7 16
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 1 1
1 1 0 1 1 0 1

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
1 0 1 2 2 4
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 1 3
0 0 0 0 0 0
1 1 4 2 1 3 6 9 15 20 31 51
0 0 0 2 12 14
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 17 21
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
TOTAL
L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 8 10
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 10 13
0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 0 4
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 2 5 4 9
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
1 1 0 1 23 17 40
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 2 3

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 4 5
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 1 5
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 5 6
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0
1 1 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0
3 2 1 2 4 6 3 5 8
2 15 2 6 10 15 14 36 50 25 77 102
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 4 10 14
1 0 1 1 3 10 13
1 1 0 1 1 0 1
1 0 1 1 1 2
0 0 0 2 2 4
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 4 2 1 3 5 8 17 47 64
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL
L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 1 0 1
0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0
1 1 1 2 1 1 2
0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 2 2
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 2 0 2
0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 2
1 0 1 1 5 15 20
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 0 1

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 2 2 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
4 7 1 1 1 2 6 10 16 6 10 16

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 2 4 6
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 1 1 10 15 25
2 1 2 1 2 4 6 17 41 58
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 5 4 9
0 0 0 0 0 0
0 0 0 18 8 26
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 2 1 1 2
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 8 3 11
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 2 6
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
1 1 2 3 1 4 3 3 6
2 1 2 3 1 8 9

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 4 4 8
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 1 4
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 2 5
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 0 3 3 6 10 16

TOTAL
L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 5 7 12
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 3 10 13
0 0 0 0 0 0
0 0 0
1 1 2 1 2 3 5 2 3 5
1 3 4 6 2 5 7 14 21 12 30 42
0 0 0 0 0 0
0 0 0 5 17 22

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 7 20 27
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 6 6
1 1 0 2 2 0 3 3
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 4 0 4
0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 4 5 9
0 0 0 0 0 0
1 1 1 3 1 4 3 2 5
1 0 1 1 0 1 1
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 4 4
0 0 0 0 0 0
1 1 0 2 2 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 2 2
0 0 0
0 0 0 0 8 8
0 0 0 0 0 0

L P
L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJAL
Kode 1 0 1 2 1 0 2 0 0
Puskesmas SUKADAMAI
GEJALA, PENYEBAB JUM

No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode unik 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Diare dengan dehidrasi

2
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi

3
berat
INFEKSI PADA SALURAN

B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Demam tifoid probable
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1
transport
2 Cedera akibat tenggelam

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan

6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat

7
kekerasan mental

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Gangguan kesehatan akibat

8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia

9
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh
1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
KITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
0 0 Bulan
JUNI
Tahun
2022
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 1 3 4 1 4
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 1 1
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Jml Poskesdes/bidan
Jml. PP
desa
Jml
Jml melapor
melapor
JUMLAH KASUS LAMA (Umur dan Jeni
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th

L P JML
L P L P L P L P L P L
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
2 12 14

L P JML
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0
2 1 3
0 0 0
0 0 0

L P JML
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0
H KASUS LAMA (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH
10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th TOTAL
L P JML L P
P L P L P L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
2 12 14

L P JML L P
P L P L P L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
P L P L P L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
4 1 4 9 0 9
11 1 12
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML L P
P L P L P L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
P L P L P L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
P L P L P L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
P L P L P L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
P L P L P L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
LAPORAN BULANAN KESAKITAN G
Kode 1 0 1 2 1
Puskesmas SUKADAMAI
JUMLAH KAS
No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Persistensi gigi sulung K00.6 3 2 7 3
Impaksi M3 klasifikasi
2 K01.1
IA
3 Karies gigi K02
JUMLAH KAS
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyakit jaringan keras
4 K03
gigi lainnya
Penyakit pulpa dan
5 K04
jaringan periapikal 1 1
Gingivitis dan penyakit
6 K05
periodental
7 Anomali dentofasial K07
Gangguan gigi dan
8 jaringan penyangga K08
lainnya
Stomatitis dan lesi-lesi
9 K12
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
11 Eritema Multiformis L51
JUMLAH KAS
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota yang

13 S02.5
tidak merusak pulpa
BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Bulan JUNI Jml. PP
Tahun 2022 Jml melapor
13-14 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th

L P
P L P L P L P L P L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 10 6
1 1 1 1 2
0 0
13-14 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th

L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0 0
3 13
1 6 3 3 1
0 0
0 0
0 0
1 0
1
0 0
0 0
13-14 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th

L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0 0
0 0
Jml Poskesdes/bidan
desa
Jml melapor
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th

JML
L P L P L P L P L P L P L P L
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
16

JML
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
16

JML
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
0
0
min) JUMLAH
35-44 th 45-64 th >64 th TOTAL

L P JML L P
P L P L P
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 10 6 16
0 0 0 1 2 3
0 0 0 0 0 0
min) JUMLAH
35-44 th 45-64 th >64 th TOTAL

L P JML L P
P L P L P
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 13 16
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
min) JUMLAH
35-44 th 45-64 th >64 th TOTAL

L P JML L P
P L P L P
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode 1 0 1 2 1 0 2 Bulan
Jumlah Puskesmas Pembantu 3 Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa 3 Jml Lapor
Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10

L P JML L
1 11 41 52 14
HIPERTENSI
2 14 42 56 3
POLIMYALGIA
3 15 37 52 2
BRONKITIS AKUT >15 TAHUN
4 14 22 36 6
GASTRITIS
5 5 16 21 7
DIABETES MELIUS TIPE 2
6 22 17 39 1
KONJUNGTIVITIS INFEKSI
7 6 20 26 1
LIPIDEMIA
8 8 18 26 0
INFLUENZA
9 10 14 24 0
BRONKITI AKUT <15 TAHU
10 5 17 22 0
HIPERURICEMIA (GOUT)
JUNI
2022
Jumlah Kasus Lama JUMLAH
TOTAL
P JML L P
36 50 25 77 102
5 8 17 47 64
4 6 17 41 58
9 15 20 31 51
14 21 12 30 42
0 1 23 17 40
0 1 7 20 27
0 0 8 18 26
1 1 10 15 25
0 0 5 17 22
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode 1 0 1 2 1 0 2 Bulan
Alamat lengkap (Nama Jalan,

RT/RW, No. rumah, Desa,
No. NIK Nama Umur L/P Tanggal Meninggal Tempat Meninggal
Kecamatan, kab/kota,
Provinsi)
1 2 3 4 5 6 7 8
JUNI
2022
Sebab Dasar Kematian
Diagnosa Kode ICD 10
9 10
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Kode 1 0 1 2 1 0 2 Bulan JUNI Jml. PP
Puskesmas SUKADAMAI Tahun 2022 Jml melapor
No Kode Obat Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8
Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN
Bayar Tidak
1 2 3 4
Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas
NIP NIP NIP

MBAR PERMINTAAN OBAT
Jml Poskesdes/ bidan desa
Jml melapor Jml melapor
Stok Keterangan (Rusak,

Stok Akhir Permintaan Pemberian
Optimum ED/ Sampling, dll)
9=8-7 10 11 12 13
JKN Jumlah
4 5
Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
NIP NIP
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode 1 0 1 2 1 0 2 Minggu
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
No Desa/ Kelurahan Minggu Ke ... ...

Diare AFP
K M K M K M K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Minggu sebelumnya
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetap
kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
15 KASUS SESUAI LAPORAN EWARS

R POTENSI KLB
Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Jml melapor Jml melapor
Jumlah Total
... ... Jumlah Total Meninggal
Kunjungan
M K M
11 12 13 16 17
t menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan kebutuhan
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : …………………………………………………………………………………………. Kode : …………………………………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………
Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : ………………………………………………………………………… penderita
dan sejumlah : ………………………………………………………………………… kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria Chikungunya
Pes Difteri Avian Inf Keracunan
DBD Pertusis Antraks …………………………………
Campak Rabies Leptospirosis …………………………………
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :
Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….

Tindakan yang telah diambil :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………, ……………………………………..
Kepala Puskesmas
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode
Puskesmas SUKADAMAI
Alamat lengkap (Nama Jalan,

Bayi No. L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa,
Kecamatan, kab/kota,Provinsi)
1 2 3 4 5 6
USKESMAS
Bulan JUNI
Tahun 2022
Umur
Normal/
Tgl dan jam lahir kehamilan saat BB/TB
dirujuk
lahir
7 8 9 10
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
Puskesmas SUKADAMAI
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu
Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Pos TB Desa
No Desa/ Kelurahan
Poskesdes
Purnama
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan
1 2 3 4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis

a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
No Desa/ Kelurahan
1 2
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran Mendapat Ob
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total 2-4
1 2 3 4 5 6 7
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan
1 2 3
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat
1 2 3 4
4. Program Kesehatan Anak
Uraian
1
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak
5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran

Sarana
Sarana
Belum IKL Rendah Sedang
1 2 3 4 5
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana komunal)
3) Depot air minum
4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Sarana Jumlah Sarana
Belum IKL
1 2 3
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban
1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan jajanan
a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi
c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas, puskesmas
pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata

7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian
1 2
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar (STPT)
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian
1 2
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

Tahun 2022
Jumlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
untuk Mendukung Kesehatan
5 6 = 5/3*100%
Jumlah Kader yang
UKBM Lainnya
Jumlah Kader
Poskestren
Posmaldes
Pos UKK
Dilatih
11 12 13 14 15 16
Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
5 6
Sekolah
Sekolah
Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6
Mendapat Obat Cakupan

5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total
8 9 10 11 12 13 14
munisasi DT Imunisasi Campak/MR
% Cakupan Hasil % Cakupan
P T L P L P T
9 10 11 12 13 14 15
Imunisasi Td
Sasaran
Hasil % Cakupan
L P L P L P T
4 5 6 7 8 9 10
Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL
4 5
Data
2 3
balita
anak
[1] Ya
[2] Tidak
kat Risiko Pencemaran

Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
5 6 7 8
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
3 4 5 6
Data
3 4
rdaftar (STPT) orang
onal posyandu
Data
[1] Ya
[2] Tidak
[1] Ya
[2] Tidak
[1] Ya
[2] Tidak

Form Pelaporan SIP - Form 2 JUNI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pelaporan SIP - Form 2 JUNI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kode 1 0 1 2 1 0 2

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan

1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat

8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan

2. UKBM yang dibina puskesmas

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........

5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu keseh

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingk

2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingk

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi

1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama

2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik .........

1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas d

an lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan

uhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)

an/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)

n remaja oleh tenaga kesehatan

s baru remaja oleh tenaga kesehatan

PZA di puskesmas dan jaringannya

PANCASILA RULUNG RAYA RULUNG SARI

RULUNG MULYA Ds.. Ds..

Ds.. Ds.. Ds..

1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan

rumah yang memiliki jamban :

450 unit unit

Jumlah Puskesmas Pembantu 3

Jml Poskesdes/bidan desa 3

No Kegiatan SUKADAMAI BANDAREJO PURWOSARI PANCASILA

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif

11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)

14. Jumlah Balita ditimbang (D)

19. Jumlah Balita kurus

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk