DRAF STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB V

5.1.1 KEPALA PUSKESMAS MENETAPKAN TIM DAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS

Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu,
Keselam atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber
kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung
jawab u paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam
hal 1) pe ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan
pengendal ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan

EF 5.1.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing. (R, D, W)
Dokumen yang disiapkan :
Ditetapkan regulasi
1. Sk tim mutu,
2. Uraian tugas tim mutu
3. Program mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko

EF. 5.1.1.2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
Dokumen yang disiapkan :
1. Indikator mutu puskesmas
2. Hasil Monitoring semua kegiatan mutu puskesmas per unit
3. hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun rtl
perbaikan mutu. bukti pertemuan evalusi yang dapat dilakukan pada pertemuan rtm
maupun lokmin
Lintas program ( dokumentasi, surat undangan, foto, daftar hadir
Bab  5.1.2 Peningkatan Mutu Puskesmas Melalui Pengukuran Indikator Mutu
Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di
wilayah kerja Puskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan
dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai
target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya

EF. 5.1.2.1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran
keselamatan pasien, dan PPI.
Dokumen yang harus disediakan :
1. SK tentang prioritas mutu pelayanan, pencapaian sasaran keselamatan
pasien dan PPI

EF 5.1.2.2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W)
Dokumen yang harus disediakan :
1. Adanya indikator MUTU Puskesmas yang terdiri dari
a. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)
Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
Isinya : indikator ini adalah indikator yang disusun berdasarkan permasalahan
yang ada/dihadapi di masing-masing puskesmas
Indikator mutu di masing-masing unit Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan representasi mutu unit kerja/pelayanan
tersebut, 2) Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program yang capaiannya tidak
tercapai (atau berpeluang untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk pelayanan tersebut

b. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
Isinya 6 INM di Puskesmas ( Indikator kepatuhan identifikasi pasien, indikator KKT,
Indikator kepatuhan penggunaan APD, Indiktor IBU Hamil yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar , Indikator TB keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitive
obat (SO), Indikator kepuasaan pasien )

c. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (SKP)
 Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah
keselamatan pasien di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah ditetapkan
dalam INM (Bukti dokumentasi undangan, foto, daftar hadir rapat untuk menentukan
indikator mutu sasaran keselamatan pasien (SKP)
2. Bukti dokumentasi Terlaksananya pengukuran indikator mutu ( melakukan pengukuran
indikator mutu secara periodik sesuai dgn ketentuan yang telah ditetapkan oleh ka pusk )

EF 5.1.2.3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil
analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Dokumen yang harus disediakan :
1. Bukti dokumentasi evaluasi kegiatan upaya peningkatan mutu pusk berdasarkan hasil analisa capaian
IMP
2. Bukti adanya Pertemuan tem mutu ( pertemuan tinjauan manajemen ) minimal 6 bulan sekali
( foto, undangan, notulen, ) ===Ditetapkan jadwal pertemuan RTM,Dilaksanakan RTM bukti RTL
dari pertemuan RTM
3. Adanya bukti Audit internal untuk memantau mutu dan kinerja puskesmas yang terdiri dari ;
Ditetapkannya rencana Audit Internal, dilaks audit internal sesuai rencana, dilak RTL AUDIT
INTERNAL, adanya pelaporan pelaksanaan audit internal

EF 5.1.2.4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W)

Dokumen yang harus disediakan :

1. Bukti dokumentasi telah dilaksanakannya PPS ( Perencanaan program strategi ) dlm upaya
perbaikan dan peningkatan mutu secara berkesinambungan
2. Bukti dokumentasi : ada susunan PPS berdasarkan rekomendasi survey akreditasi, Dilaksanakan
RTL PPS yang sdh disusun, dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS

Bab  5.1.3 Analisis Dan Validasi Hasil Pengumpulan Data Indikator Mutu Sebagai Informasi Yang Menjadi
Bahan Pertimbangan Dalam Pengambilan Keputusan Untuk Peningkatan Mutu Puskesmas .

POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan
untuk dasar pengambilan k eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan
memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media
informasi yang ditetapk an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain:
perubahan numerator atau denomina tor, perubahan metode pengumpulan,
perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per ubahan
definisi operasional dari indikator.
 • Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus
digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus
mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding
dalam empat hal :me lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan
Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan,
membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)

EF 5.1.3.1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan

metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)

Dokumentasi yang disediakan :

EF 5.1.3.2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)

Dokumentasi yang dibutuhkan :

contoh

EF 5.1.3.3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk
tindak lanjut perbaikan.(D,W)

Dokumentasi yang harus disediakan :

1. Bukti dokumentasi puskesmas melakukan analisis contohnya membuat grafik untuk melihat
trend mutu dari waktu ke waktu
BAB  5.1.4 PENINGKATAN MUTU DICAPAI DAN DIPERTAHANKAN

POKOK PIKIRAN:
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal
masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang
sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat
antara lain dapat m enggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan),
Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil
analisis uji coba perbaikan).
• Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan
mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan
bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan.
• Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan
berdasarkan pengumpulan
dan analisis data secara berkesinambungkan.
• Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur
pelayanan, pe rbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan
peralatan, dan berbagai bent uk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka
dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
• Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya
peningkatan didokume
 ntasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
program perbaikan

EF. 5.1.4.1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakanberdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W)

Dokumen yang harus disediakan :

1. Puskesmas membuat dan menyusun PDCA
Contohnya :

EF 5.1.4.2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
uji coba perbaikan. (D.W)

dokumen yang disediakan :

1. Dokumentsi bukti evaluasi,RTL
2. Undangan pertemuan untuk mengadakan evaluasi, notulen,foto

EF 5.1.4.3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta

disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)

dokumen yan disediakan :

1. Foto bukti telah melakukan sosialisasi dan komunikasi
2. Adanya laporan PMP