PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BILALANG PUSKESMAS BILALANG
Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1 Kec. Kotamobagu Utara, 95714 Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1 Kec. Kotamobagu Utara, 95714
Ru Pelayanan : Waktu Terima R/ : Ru Pelayanan : Waktu Terima R/ :
Rawat Jalan/INAP : Waktu Penyerahan R/ : Rawat Jalan/INAP : Waktu Penyerahan R/ :
Resep Untuk Peserta : BPJS/UMUM Hari/Tanggal : Resep Untuk Peserta : BPJS/UMUM Hari/Tanggal :
Riwayat Alergi Obat : YA/TIDAK Riwayat Alergi Obat : YA/TIDAK
COPY RESEP OBAT COPY RESEP OBAT
R/ R/

Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Dokter

Nama Pasien : Nama Pasien :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Umur : Umur :
Berat Badan : Berat Badan :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
 PEMERINTAH KOTA KOTAMOB PEMERINTAH KOTA KOT PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1, Kec. Kotamobagu Utara Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1, Kec. Kotamobagu Utara Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1, Kec. Kotamobagu Utara
UPTD PUSKESMAS BILALANG 1 UPTD PUSKESMAS BILALANG 1 UPTD PUSKESMAS BILALANG 1
RESEP OBAT RESEP OBAT RESEP OBAT
Ru Pelayanan : Ru Pelayanan : Ru Pelayanan :
Rawat Jalan/I : Rawat Jalan/I : Rawat Jalan/INAP:
Resep Untuk Pe: BPJS/UMUM Resep Untuk Pe: BPJS/UMUM Resep Untuk Peser: BPJS/UMUM
Riwayat Alergi: Riwayat Alergi: Riwayat Alergi :

R R R
,

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
AGU
 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BILALANG PUSKESMAS BILALANG
Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1 Kec. Kotamobagu Utara, 95714 Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1 Kec. Kotamobagu Utara, 95714
Ru Pelayanan : Waktu Terima R/ : Ru Pelayanan : Waktu Teri :
Rawat Jalan/INAP : Waktu Penyerahan R/ : Rawat Jalan/INAP: Waktu Peny:
Resep Untuk Peserta : BPJS/UMUM Hari/Tanggal : Resep Untuk Pese: BPJS/UMUM Hari/Tangga:
Riwayat Alergi Obat : YA/TIDAK Riwayat Alergi Ob: YA/TIDAK
RESEP OBAT RESEP OBAT
R/ R/

Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Dokter

Nama Pasien : Nama Pasien :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Umur : Umur :
Berat Badan : Berat Badan :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU PEMERINTAH KOTA KOTAMO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BILALANG PUSKESMAS BILALANG PUSKESMAS BILALANG
Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1 Kec. Kotamobagu Utara, 95714 Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1 Kec. Kotamobagu Utara, 95714 Jln. Amok Raya, Desa Bilalang 1 Kec. Kotamoba
Ruangan Pelayanan : Waktu Terima R/ : Ruangan Pelayanan : Waktu Terima R/ : Ruangan Pelayanan :
Rawat Jalan/INAP : Waktu Penyerahan R/ : Rawat Jalan/INAP : Waktu Penyerahan R/ : Rawat Jalan/INAP :
Resep Untuk Peserta : BPJS/UMUM Hari/Tanggal : Resep Untuk Peserta : BPJS/UMUM Hari/Tanggal : Resep Untuk Peserta : BPJS/UMUM
Riwayat Alergi Obat : YA/TIDAK Riwayat Alergi Obat : YA/TIDAK Riwayat Alergi Obat : YA/TIDAK
RESEP OBAT RESEP OBAT RESEP OBAT
R/ R/ R/

Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Dokter

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Umur : Umur : Umur :
Berat Badan : Berat Badan : Berat Badan :
Alamat : Alamat : Alamat :
No Tlp Pasien : No Tlp Pasien : No Tlp Pasien :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
NTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
SKESMAS BILALANG
sa Bilalang 1 Kec. Kotamobagu Utara, 95714
Waktu Terima R/ :
Waktu Penyerahan R/ :
BPJS/UMUM Hari/Tanggal :
YA/TIDAK
RESEP OBAT

Tanda Tangan Dokter

 TELAAH RESEP TELAAH RESEP TELAAH RESEP
NO URAIAN YA TIDAK NO URAIAN YA TIDAK NO URAIAN
1 Kejelasan Penulisan 1 Kejelasan Penulisan 1 Kejelasan Penulisan
2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien
3 Benar Obat 3 Benar Obat 3 Benar Obat
4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis
5 Benar Rute 5 Benar Rute 5 Benar Rute
6 Benar Waktu Pemberian 6 Benar Waktu Pemberian 6 Benar Waktu Pemberian
7 Interaksi Obat 7 Interaksi Obat 7 Interaksi Obat
8 Cek Kadaluarsa 8 Cek Kadaluarsa 8 Cek Kadaluarsa

INFORMASI YANG DI INFORMASI YANG DI INFORMASI YANG DI

NO BERIKAN YA TIDAK NO BERIKAN YA TIDAK NO BERIKAN
1 Nama Obat 1 Nama Obat 1 Nama Obat
2 Sediaan 2 Sediaan 2 Sediaan
3 Dosis 3 Dosis 3 Dosis
4 Aturan Pakai 4 Aturan Pakai 4 Aturan Pakai
5 Indikasi 5 Indikasi 5 Indikasi
6 Kontra Indikasi 6 Kontra Indikasi 6 Kontra Indikasi
7 Efek Samping 7 Efek Samping 7 Efek Samping
8 Penyimpanan 8 Penyimpanan 8 Penyimpanan
9 Konseling Pasien 9 Konseling Pasien 9 Konseling Pasien

Penerima Obat Petugas Penerima Obat Petugas Penerima Obat

Nama Nama Nama
RESEP
YA TIDAK

YA TIDAK

Petugas