I.

Topik : Kesalahanpemberianobat
Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA Tri wahyukaryawati
Anggota (pastikan semua area terkait 1. Dr. Almira
terwakili) 2. Mulyani
3. Reza
Petugas pencatat(notulis) 1. Rohmatun Wulandari

II. Alur proses dan sub proses

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

Menerima Resep

Pasien meletakkan resep

Konsultasi Ke Dokter
ditempat yang tersedia

Memeriksa kelengkapan
administrasi resep

Lengkap Tidak

Ya

Melakukan proses
Racian peracikan obat
Ya

Tidak

Menyiapkan Obat sesuai resep

Memberikan etiket pada obat

Memanggil pasien

Memberikan informasi obat

dan melakukan pengecekan
ulang obat

Mengulangi pemberian informasi

Mengerti Tidak

Ya

Memberikan obat kepada

pasien
 Proses dan sub proses di bagianfarmasi
Proses Proses Proses
Prapengambilanobat pengambilanobat Paskapengambilanobat

Sub proses Sub proses Sub proses

Penerimaanresep Penyiapanobat Penyerahanobatkepasien
Memeriksakelengkapanresep Penempelan Pemberianinformasi
label identitas

III. MODUS KEGAGALAN

Memeriksake Penempelan Penyerah Pemberiani

Penerima Penyiapan label anobatkep
lengkapanre
anresep obat nformasi
sep identitas asien

Reseptert Pengisian data Salah Salah Salah Resikokegagalandalamme

ukar kelengkapanresepkuran pengambilanobat labeli identi mberikan KIE
glengkap ng tas

Reseptidakdapatdibaca Salah Salah

dosisdalampember check
ianobat ing
IV. Prioritas modus kegagalan

N Modus- modus Penyebab terjadinya Akibatnya Kemungk Tingk Kemud Risk

o. kegagalan/ kesalahan inan at aha n Priority
terjadinya kepar didetek Number(
( O= aha n si (D= RPN)
Occurren (S= Detecta RPN =
ce) Severi bilit y) OxSxD
ty)

1 Reseptertukar Tidakdilakukanidentifikasi/ - Kesalahanpemberiano 4 8 7 224

validasiidentitaspasiendiawalpenyerahanresepobat bat
Cedera pada
pasienkarenakesalahanobat

2 Pengisian data - petugastidakpatuhterhadap SOP pengisianresep - Kesalahanidentifikasip 7 7 1 49

kelengkapanresepkurang Jumlahpasienterlalubanyak asien
lengkap - Kesalahanpemberiano
bat
Cedera pada
pasienkarenakesalahanobat

3 Reseptidakdapatdibaca - Tulisan petugastidak - Kesalahanidentifikasir 8 8 1 64

Petugastidakpatuh SOP esep
- Kesalahanpemberiano
bat
Cedera pada
psienkarenakesalahanobat
4 Salah pengambilanobat - Petugasfarmasitidakpatuhterhadap SOP - Cedera pada pasien 4 9 7 252
- Petugasfarmasitidak/ kurangteliti
Jumlahpasienterlalubanyak

5 Salah - Resepsulitatautidakdapatterbaca Cidera pada pasien 4 8 7 224

dosisdalampemberianoba - Pengisiankelengkapanreseptidaklengkap
t Kelalaianpetugas

6 Salah labeling - Petugasfarmasikurangteliti - Cidera pada pasien 4 8 7 224

- Petugasfarmasitidakpatuh SOP

7 Salah checking Petugastidakmelakukan proses checking - Cidera pada pasien 3 7 7 147

8 Salah identitas - Tidakdilakukanidentifikasi/ - Kesalahanpemberiano 4 8 7 224

validasiidentitaspasiendiawalpenyerahanresepobat bat
- Cedera pada
pasienkarenakesalahan
obat

9 Resikokegagalandalamm - Petugastidakpatuh SOP - Pasien salah dalam 3 5 8 120

emberikan KIE proses
penyimpananobat
- Pasien salah
dalamaturanminum
- Pasienkurang/
tidaktahuefeksampingd
ariobattersebut
- Tidakdidapatefekterapi
obatsesuai yang
 diharapkan

No Modul Kegagalan/ Kesalahan RPN Kumulatif ProsentaseKumulatif  

1 Modus 4 Salah pengambilanobat 252 252 16,49%  

2 Modus 1 Reseptertukar 224 476 31,15%  

V. IdentifikasiAkarMasalah (FishBone)
3 Modus 5 Salah dosisdalampemberianobat 224 700 45,81%  

4 Modus 6 Salah labeling 224 924 60,47%  

I.

5 Modus 8 Salah identitas 224 1148 75,13%  

Cut off:
6 Modus 7 Salah checking 147 1295 84,75%
147/80%

7 Modus 9 Resikokegagalandalammemberikan KIE 120 1415 92,60%  

8 Modus 3 Reseptidakdapatdibaca 64 1479 96,79%  

Pengisian data
9 Modus 2 49 1528 100,00%  
kelengkapanresepkuranglengkap
VI. Desain ulang
Modus PotensiPenyebab Tipe Tindakan/ Ukuran Yang DukunganMa
Kegagalan Tinda AlasanUntukMengakh Outcome Bertang najemen
kan iri gung
(Kontr Jawab
ol,
Terim
a,
Elimin
asi)
Salah - Petugasfarmasitidakpatuhterhadap SOP KONT Saatpengamilanobatdid Tidakadak PJ Ya
pengambilanoba - Petugasfarmasitidak/ kurangteliti ROL ampingiasisten ejadian FARM
t - Jumlahpasienterlalubanyak salah ASI
pengambil
anobat
Reseptertukar Tidakdilakukanidentifikasi/ KONT Perubahandariresep Tidakadak PJ Ya
validasiidentitaspasiendiawalpenyerahanresepoba ROL manual menjadi ejadian FARM
t E=resep salah ASI
reseptertuk
 ar
Salah - Resepsulitatautidakdapatterbaca KONT Perubahandariresep Tidakadak PJ Ya
dosisdalampem - Pengisiankelengkapanreseptidaklengkap ROL manual menjadi ejadian FARM
berianobat - Kelalaianpetugas E=resep salah ASI
pemberian
obat
Salah labeling - Petugasfarmasikurangteliti KONT Perubahandariresep Tidakadak PJ Ya
- Petugasfarmasitidakpatuh SOP ROL manual menjadi E-resep ejadian FARM
salah ASI
labeling
Salah identitas Tidakdilakukanidentifikasi/ KONT Perubahandariresep Tidakadak PJ Ya
validasiidentitaspasiendiawalpenyerahanresepoba ROL manual menjadi E-resep ejadian FARM
t salah ASI
identitas
Salah checking Tidakdilakukanidentifikasi/ KONT Tidakadak PJ Ya
validasiidentitaspasiendiawalpenyerahanresepoba ROL ejadian FARM
t salah ASI
checking
VII. Analisis dan uji coba proses baru
Tujuandilakukannyaanalisis FMEA adalahsebagiberikut:
1. Meminimalkanresikodaripelayananobat di Puskesmas
2. Mengetahuipenyebabterjadinyainsiden yang kemungkinanbisaterjadi
3. Merumuskankemungkinan – kemungkinan yang
bisamenjadipenyebabterjadinyainsidenkeselamatanpasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahanatausolusi dan
rencanatindaklanjutterhadapinsidenkeselamatanpasien yang kemungkinanbisaterjadi
(bisaberpotensialmenimbulkancidera).
Analisi yang dilakukansetelahmelakukandesainulangadalahsebagaiberikut:
 Pemisahanobatgol. LASA
 Pemisahanpenyimpananobat yang kadaluarsa
 Dilakukanperbaikan SOP alurpelayananfarmasi
 Dilakukansosialisasi SOP alurpelayananfarmasi yang baru
VIII. Implemetasi proses baru
Gambar Alur  (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA