TAHUN 2017
1
KATA PENGANTAR
2
DAFTAR ISI
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live
Saving
Sa ving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia
perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan
Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama
kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien
yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi
perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi
dengan sistem.
Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk
selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi
faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen
Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan
layanan
klinis klinis
maupun maupun
non klinis
non klinis
B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi
potensi bahaya/risiko
bahaya/risiko dan
dan
cacararapeng
pengendaliannya
endaliannya
c. Menyusun rencana
rencana kerja
kerjaMManajemen
anajemen Risiko
Risikod di iPuskes
Puskesmas
mas
d. Melaksanakan kegiatan
kegiatan Manajemen
Manajemen Risiko
Risiko di
diPuskes
Puskesmas
mas
4
e. Melaksanakan monitoring
monitoringdandan evaluasi
evaluasi
keg
kegiatan
iatan
Manajeme
Manajemen Risiko
n Risiko
di di
Puskesmas.
5
BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA
A. Kegiatan Penilaian
Penilaian Risiko
Risiko
1. Unit Laboratorium
Laboratorium
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Pengambilan Terjadinya Pengambilan Dalam pengambilan
darah hematom pada darah yang tidak darah harus
saat tepat akan dilakukan dengan
pengambilan menimbulkan teknik yang benar.
darah perdarahan di Jadi petugas harus
bawah kulit dan selalu
rasa nyeri memperhatikan dan
melaksanakan SOP
dengan tepat.
2. Penulisan Kesalahan Penulisan hasil Selalu melakukan
hasil dalam laboratorium yang pengecekan ulang
laboratorium penulisan hasil salah akan setelah selesai
laboratorium mengakibatkan mencatat hasil
terjadinya salah laboratorium. Apabila
diagnose dan obat terjadi kesalahan,
pada pasien petugas harus
mendokumentasi.
6
2. Unit KIA
KIA / KB (UKM)
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Kelas Ibu
Ibu 1. Peserta / ibu Ibu hamil tidak Memastikan
Hamil hamil banyak mengetahui jadwal undangan sudah
yang tidak kelas ibu hamil / diterima semua ibu
hadir undangan tidak hamil, pada 1 hari
sampai sebelum
pelaksanaan kelas
ibu hamil
3. Unit Promkes
Promkes (UKM)
(UKM)
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Posyandu Lingkungan 1. Ibu balita Disediakantempat
balita tempat membuang sampah yang
posyandu kapas bekas cukup di posyandu
menjadi kotor imunisasi
sembarangan
2. Sisa makanan /
bungkus PMT
dibuang
sembarangan
7
4. Unit Kepegawaian
Kepegawaian
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. pemberdayaan . Petugas osialisasi tidak Petugas pelaksana
masyarakat pelaksana terlaksana dengan menyiapkan
dalam program tidak baik petugas lain yang
perencanaan hadir memiliki
dan pelaksana kemampuan yang
program sama untuk
puskesmas menyampaikan
5. Unit Farmasi
Farmasi
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Menerima 1. Kesalahan Kesalahan
Konfirmasi
resep pembacaan pembacaan kepada dokter
resep nama obat, dosis dan rekan
obat sejawat untuk
pembahasan
cara penulisan
resep yang benar
Kesalahan
Melengkapi usia
identifikasi pasien dan identitas
(penulisan resep
kurang, usia, BB,
tensi dan nomor
identitas
2. Ruangan Petugas sering
sering Ruangan
8
terlalu berdesakan dimodifikasi
sempit dan Penerimaan
sehingga terdapat
loket obat resep dan dua pintu
hanya satu pemberian obat
pintu masih satu pintu
6. Unit Loket
Loket
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Pasien datang
datang Nomer antrian Kadang pasien pemberian
ambil nomer pasien tidak datang pagi-pagi informasi untuk
antrian sesuai untuk ambil nomor menyampaikan tata
antrian, tetapi cara melakukan
dibawa pulang tidak antrian
segera diantrikan
2. Petugas Rekam medis Terlalu banyak Penambahan
menyiapkan tidak sesuai pasien, sedangkan petugas Rekam
rekam medis (petugas petugas rekam Medis
bagi pasien salah ambil medis hanya 1
lama rekam medis) orang
3. Petugas Validitas data Pasien tidak hafal Petugas lebih
mendata kurang tgl lahir, dll sering
untuk pasien sehingga data menyampaikan
baru kurang valid informasikepada
pasien agar
membawa data
yang valid dalam
bentuk KK dan KTP
9
B. Kegiatan Faillure
Fai llureModes
Modes andand
Effect
Effect Analysis
Analysis
(F (FMEA)
MEA)
a. Unit Laboratorium
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya
terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
10
11
pengambilan infeksi baik
sampel petugas maupun
pasien
11
12
b. Unit KIA / KB (UKM)
(UKM)
12
13
Peserta kurang Petugas kurang Prinsip BOD tidak 2 1 1 2
13
c. Unit
UnitPromkes
Promkes(UKM)
(UKM)
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya
terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
14
c. Unit
UnitPromkes
Promkes(UKM)
(UKM)
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya
terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
14
d. Unit Kepegawaian
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya
terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
15
penyuluhan kurang dengan
yang sudah penyuluhan yang
diberikan oleh disampaikan
kader
d. Unit Kepegawaian
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya
terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
15
program
puskesmas
File hilang
hilang petugasnya lalailalai Suratnya tidak 1 3 2 6
atau terarsip
pengarsipannya
kurang baik
16
program
puskesmas
File hilang
hilang petugasnya lalailalai Suratnya tidak 1 3 2 6
atau terarsip
pengarsipannya
kurang baik
16
e. Unit Farmasi
Indikator untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya
terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi
17
Petugas Petugas Sosialisasi tidak 3 2 3 18
pelaksana pelaksana terlaksana
program tidak program ada dengan baik
hadir tugas lain
e. Unit Farmasi
Indikator untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya
terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi
17
Etiket kehabisan
kehabisan Ketersediaan Obat tidak diberi 3 2 1 6
18
Keadaan fisik obat Penyimpanan Obat rusak 2 2 2 8
Etiket kehabisan
kehabisan Ketersediaan Obat tidak diberi 3 2 1 6
18
f. Unit
Unit Loket
Loket
Indikator
untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya
terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
S olusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi
19
penjelasan pasien penggunaan obat
obat
petugas
f. Unit
Unit Loket
Loket
Indikator
untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya
terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
S olusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi
19
20
Pasien tidak Proses Penanganan di 9 1 2 18
mendengar saat Pelayanan tiap unit terlambat
dipanggil terhambat
20
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium
yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi
petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan
sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada
kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak
hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai
serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang
ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa
petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat
penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience.
Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program
tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium
yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi
petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan
sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada
kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak
hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai
serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang
ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa
petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat
penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience.
Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program
tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta
pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi
yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas,
pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer,
obat pengganti tidak tersedia, kesalahan
kesalahan
petugas
petugas
menulis
menulis
resepresep
obat serta
obat serta pasien pasien
tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri.
B. SARAN
Masing –
Masing – masing
masing unit
unit // program
program pelaksana
pelaksana mohon
mohon untuk
untuk menindaklanjuti
menindaklanjuti
resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari
pelanggan (masyarakat).
C. RENCANA TINDAK
TINDAK LANJUT
LANJUT
1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas
rencana perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi
koordinas lintas
i lintas
sector
sector
dalam
dalam
hal kegiatan
hal kegiatan
yangyang
melibatk
melibatkan an
masyarakat
21
3. Refresing petugas
petu gasuntuk
untuk meningkatkan
meningkatkan kinerja
kinerja
pepetugas
tugas
4. Membuat usulan
usula peralatan
n peralatan
untuk
untuk menunjang
menunjang
pelak
pelaksanaan
sanaan
kegia
kegiatantan
5. Melakukan entry
entry data
datapasien
pasien di di
SIKSIK
Ketua Tim
Tim Manajemen
Manajemen Mutu
Mutu Ketua Tim
Tim Manajemen
Manajemen Risiko
Risiko
Mengetahui;
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pasrepan
22