PROGRAM

MANAJEMEN RISIKO

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

TAHUN 2018
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................ i

Keputusan Direktur RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto .................... ii

Daftar Isi ........................................................................................................... iv

Kata Pengantar ................................................................................................. v

A. Pendahuluan .................................................................................... 1
B. Latar belakang ................................................................................. 1-2
C. Tujuan ........................................................................................................... 2
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan .................................................. 2-4
E. Cara melaksanakan kegiatan ……………………………………… 4-37
F. Sasaran ………………………………………… …………………… 37-39
G. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan …………………… ………… 40-42
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya ………….……… 43
I. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan …………………………. 43

iv
 PROGRAM
MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN
Rumah sakit menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh resiko strategis dan operasional
yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial, klinis, maupun
fungsional, termasuk area pelayanan, dan tempat pelayanan. Rulam suatu
rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Keselamatan Pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman, yang meliputi assesment resiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Dasar hukum pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
tertuang dalam Keputusan Mentri nomor 11 tahun 2017.
B. LATAR BELAKANG
Rumah sakit termasuk ke dalam kriteria tempat kerja dengan berbagai
ancaman bahaya yang dapat menimbulkan dampak kesehatan, tidak hanya
terhadap para pelaku langsung yang bekerja di RS, tapi juga terhadap pasien
maupun pengunjung. Sehingga sudah seharusnya RS menerapkan upaya-upaya
manajemen resiko. Sistem manajemens resiko dalam hal keselamatan pasien
dapat diberikan batasan sebagai berikut : manajemen resiko merupakan bagian
dari manajemen secara keseluruhan meliputi struktur organisasi,
perencanaan,tanggung jawab pelaksanaan prosedur, proses dan sumber daya
yang dibutuhkan bagi pengembangan penerapan, pencapaian pengkajian dan
pemeliharaan kebijakan keselamatan pasien dalam rangka memberikan mutu
pelayanan yang prima dan keselamatan bagi pasien dan pengunjung rumah
sakit.
C. TUJUAN
1. Tujuan dari kebijakan dan strategi manajemen resiko adalah untuk
mengembangkan pelaksaan manajemen resiko yang diintegrasikan dengan
Clinical Governance sehingga memberi kepastian diberlakukannya Corporate
Governance dengan baik.
2. Kebijakan dan strategi ini akan memperjelas peran, tugas, dan tanggung jawab
staf rumah sakit dalam hal pelaksanaan manajemen resiko.
D. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
1. KEGIATAN POKOK
a. Tegakkan konteks resiko
b. Identifikasi resiko
c. Analisis resiko
d. Evaluasi resiko
e. Kelola resiko
2. RINCIAN KEGIATAN
Rincian kegiatan dimasing-masing bidang meliputi :
a. Assesment resiko : Area assesment resiko klinis, Ex : Risk Register
Klinis Unit Kerja
b. Identifikasi resiko, adalah proses menemukan, mengenal, dan
mendeskripsikan resiko.
Identifikasi resiko proaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan
dengan cara proaktif mencari resiko yang berpotensi menghalangi
rumah sakit mencapai tujuannya.
Metode yang dilakukan adalah audit, brainstorming, inspeksi,
pendapat ahli, belajar dari pengalaman rumah sakit lain, FMEA,
analisa SWOT, survei dan lain-lain.
Identifikasi resiko reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan
setelah resiko muncul dan bermanifestasi dalam bentuk insiden/
gangguan.
Metode yang dilakukan adalah melalui pelaporan insdien.
Metode yang telah dilakukan : adalah lewat setia unit, setiap unit
diminta untuk mengidentifikasi resikonya masing-masing, setelah
 terkumpul seluruh data identifikasi diumpulkan menjadi satu dan
menjadi identifikasi resiko rumah sakit.
c. Analisis resiko, adalah proses untuk memahami sifat resiko dan
mennetukan peringkat resiko.
Analisa resiko dilakukan dengan cara menilai : seberapa besar/
peluang resiko itu terjadi atau seberapa sering resiiko itu muncul,
serta berat ringannya dampak yang ditimbulkan.
Setelah skor peluang dan dampak / konsekuensi kita dapatkan, kedua
angka tersebut kemudian dikalikan, tujuannya adalah untuk
mendapatkan peringkat.
Resiko perlu diberi peringkat untuk mendapatkan prioritas
penanganannya.
Meliputi : Risk Grading Matrik, Root Cause Analysis ( RCA), dan
Failure modes and effects analysis (FMEA)
d. Penilaian resiko :Risk Ranking, prioritas resiko, da cost benefit
analysis
e. Penanganan resiko : pengendalian resiko dan pembiayaan resiko
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. IDENTIFIKASI RESIKO
Adalah kegiatan untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi,,
mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi.
Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan ligitasi
c. Risk Profiling
d. Survei
RESIKO-RESIKO YANG DAPAT DIIDENTIFIKASI DI RUMAH SAKIT
2. ANALISA RISIKO
Adalah proses untuk memahami sifat resiko dan menentukan
peringkat resiko.
Analisa resiko ditentukan dengan cara menilai :
 Sberapa besar kemungkinan/ peluang resiko itu terjadi atau
seberapa sering resiko itu muncul, serta
 Berat ringan dampak yang ditimbulkan
Analisa peluang dan dampak ini paling mudah jika dilakukan dengan
cara kuantitatif, yaitu dengan memberi skor masing-masing untuk peluang
dan dampak.
Setelag skor peluang dan dampak / konsekueansi kita dapatkan,
kedua angka itu kemudian dikalikan. Tujuanya untuk mendapatkan peringkat.
Reskiko perlu diberi peringkat untuk mendapatkan penanganannya.

RUMUS MENENTUKAN PERINGKAT RESIKO = RISK MATRIK

Risk = Probability (of the Event) X Consequence
PROBABILITY : LIKELIHOOD / FREQUENCY

Level DESKRIPSI

1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible

Very HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
low >5 thn/x
2 6–20% – low but not impossible
Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN
TERJADI
2-5 thn/x
3 21–50% – fairly likely to occur
Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
1-2 thn/x
4 51–80% – more likely to occur than not
High SANGAT MUNGKIN
Bebrp x /thn
5 81–100% – almost certainly will occur
Very HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
high Tiap mgg /bln
 SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5

INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CIDERA PASIEN Tidak ada Dapat diatasi dengan  Berkurangnya  Cedera luas Kematian
cedera pertolongan pertama fungsi motorik /  Kehilangan
sensorik fungsi utama
 Setiap kasus yang permanent
memperpanjang
perawatan

PELAYANAN/ TERHENTI TERHENTI LEBIH DARI 8 TERHENTI LEBIH DARI 1 TERHENTI LEBIH DARI TERHENTI
OPERASIO LEBIH DARI 1 JAM HARI 1 MINGGU PERMANEN
NAL JAM

BIAYA / KEUANGAN KERUGIAN KERUGIAN LEBIH DARI KERUGIAN LEBIH DARI KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH
KECIL 0,1% ANGGARAN 0,25 % ANGGARAN DARI 0,5% ANGGARAN DARI 1%
ANGGARAN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL MEDIA NASIONAL
- WAKTU SINGKAT - WAKTU LAMA KURANG DARI 3 HARI LEBIH DARI 3
HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL THD DAMPAK BERMAKNA DAMPAK SERIUS THD MENJADI
MORIL KARYAWAN DAN THD MORIL KARYAWAN MORIL KARYAWAN MASALAH BERAT
KEPERCAYAAN DAN KEPERCAYAAN DAN KEPERCAYAAN BAGI PR
MASYARAKAT MASYARAKAT MASYARAKAT
 MATRIX ASSESSMENT

Likelihood / Potencial Concequences / Impact

Probability
Insignificant Minor Moderat Major Catastropic
1 2 e 4 5
3

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln) 5
Likely (Bebrp x /thn) 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Posible (1-2 thn/x) 3 Low Moderate High Extreme Extreme

Unlikely (2-5 thn/x) 2 Low Low Moderat High Extreme

e

Rare (>5 thn/x) 1 Low Low Moderat high Extreme

e

PERINGKAT 1–3 4-6 8 - 12 15 - 25

(CxL)

ACTION
Can be manage by Clinical Manager / Lead Clinician Detailed review & urgent treatment Immediate review & action required at
procedure should assess the consequences should be undertaken by senior Board level. Director must be
Accept risk againts cost of treating the risk management informed
b. FMEA , dengan langkah-langkah :
1) Tetapkan proses/ topik
2) Bentuk Tim
3) Gambarkan alur proses
4) Cari ilham
5) Melengkapi formulir FMEA
6) Mendesain ulang proses/ mengontrol desain
7) Menganalisa dan menguji proses baru tersebut
8) Melaksanakan dan memantau proses yang telah didisain ulang

Contoh kertas kerja FMEA

c. RCA, dengan langkah-langkah :
1) Inisisasi dan rumuskan masalah
2) Tetapkan peristiwa sentinel yang akan di RCA
3) Tetapkan critical event/ CMP
4) Tetapkan akar masalah
5) Tetapkan upaya penanggulangan resiko
6) Uji coba penanggulangan resiko
7) Uji coba upaya implementasi upaya penangulangan resiko
3. EVALUASI RISIKO
Evaluasi resiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa resiko
dengan kriteria resiko untuk mementukan apakah resiko dapat diterima atau
ditoleransi. Dengan evalausi resiko ini, setiap resiko dikelola oleh orang yang
bertanggung jawab sesuai dengan peringkatnya. Dengan demikian tidak ada
resiko yang terlewati, dan terjadi pendelegasian tugas yang jelas sesuai dengan
berat ringannya resiko.
EVALUASI RESIKO

Evaluasi resiko meliputi : Risk Ranking, Prioritas resiko, Cost Benefit

Analysis ( setelah di ranking, biaya untuk mengurangi resiko dibandingkan
dengan biaya kalau terjadi resiko, dan tetapkan resiko akan diterima atau tidak.
4. TATA KELOLA/PENGENDALIAN RISIKO
a. Penanganan resiko adalah proses untuk memodifikasi resiko.
b. Bentuk-bentuk penanganan resiko diantaranya :
 Menghindari resiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau
melanjutkan aktifitas yang menimbulkan resiko.
 Mengambil atau meningkatkan resiko untuk mendapat peluang
( lebih baik, lebihmenguntungkan)
c. Menghilangkan sumber resiko
d. Mengubah kemungkinan
e. Mengubah konsekuensi
f. Berbagi resiko dengan pihak lain ( termasuk kontrak dan pembiayaan
resiko )
5. PELAPORAN INSIDEN
Form Pelaporan Insiden :

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jl. Dr. Gumbreg No. 01 Telp. (0281) 632708 Fax. (0281) 631015 Purwokerto 53146
E-mail : yankes@rsmargono.go.id

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I . DATA PASIEN
Nama : ...........................................................................................................................
No MR : ............................................... Ruangan : .......................................................
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ……………….............….............….......... Jam ….................
…………......
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………….............….............….......... Jam ….................…………......
2. Insiden : .....................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
................................................................................................................................................
..........
................................................................................................................................................
..........
................................................................................................................................................
..........
4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ................................................................................................................
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain ................................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain ................................................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ............................................................................................................
(sebutkan)
10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...................................................................................................
(sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................................................
..........
................................................................................................................................................
..........
13.Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya ....................................................................................................................……
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................................
..........
................................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ……...…………..… Penerima Laporan : ………….………....
Paraf : ……………...…..… Paraf : ……………………..
Tgl Terima : ……………….....… Tgl Lapor : ……………………..
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
􀂅 BIRU 􀂅 HIJAU 􀂅 KUNING 􀂅 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jl. Dr. Gumbreg No. 01 Telp. (0281) 632708 Fax. (0281) 631015 Purwokerto 53146
E-mail : yankes@rsmargono.go.id

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ........................................................................................
Jam .............................

2.
KPC : .................................................................................................................................
....
..........................................................................................................................
........
..............................................................................................................................
........
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

............................................................................................................... (sebutkan)
 5. Unit / Departemen terkait KPC
............................................................................................................. (sebutkan)

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama
ini ?
......................................................................................................................................
........
......................................................................................................................................
........
......................................................................................................................................
........

7. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri
dari : ..............................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya ...............................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
......................................................................................................................................
........
......................................................................................................................................
........
: ................................ : ................................
Pembuat Laporan Penerima Laporan
.. ..
: ................................ : ................................
Paraf Paraf
.. ..
: ................................ : ................................
Tgl Lapor Tgl terima
.. ..
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jl. Dr. Gumbreg No. 01 Telp. (0281) 632708 Fax. (0281) 631015 Purwokerto 53146
E-mail : yankes@rsmargono.go.id

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

____________________

Manajeme Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

n Risiko : Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

6. MONITORING DAN REVIEW INSIDEN DAN KEGIATAN

Mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien sudah ada, mengikuti alur
dan SPO pelaporan yang sudah ada. Pelaksanaan program dapat dimonitor
dengan :
a. Laporan kegiatan
b. Mengikuti kegiatan secara langsung
c. Melihat bukti dokumen yang telah dibuat

7. EDUKASI STAF TENTANG RISK REGISTER

Materi edukasi untuk staf perlu disiapkan dengan sungguh-sungguh, meliputi:
a. Kejadian Potensial Cidera
b. Kejadian Tidak Cidera
c. Kejadian Nyaris Cidera
d. Kejadian Tidak Diharapkan
e. Kejadian Sentinel
f. Kejadian lain di rumah sakit yang beresiko terhadap pasien.
F. SASARAN

Cara Pelaksanaan Waktu Hasil yang

No Masalah Program Sasaran PIC
Kegiatan Pelaksanaan diharapkan
1 Kebijakan Penyusunan Kebijakan Menyusun draft Tim Manajemen Januari 2018  Kebijakan
manajemen Manajemen Resiko RS kebijakan Resiko Manajemen Resiko
Rumah Sakit
resiko
2 Resiko klinis RS Penyusunan Risk Pooling risk Unit Kerja Unit Kerja Januari 2018 Daftar Resiko Klinis
belum Register RS register unit kerja dapat Unit Kerja
Susun menjadi menyusun
teridentifikasi
Risk Register RS darfat resiko
klinis unitnya
3 Pemahaman unit Sosialisasi Manajemen Sosialisasi Seluruh Tim Manajemen Januari 2018 Pemahaman
kerja tentang Resiko Manajemen karyawan RS Resiko karyawan tentang
Resiko untuk Mnajemen Resiko
resiko klinis
semua karyawan klinis RS
RS
4 Pengidentifikasian Mapping jenis resiko oleh Permintaan Dilakukannya Tim Manajemen Januari 2018 Daftar Resiko klinis
resiko klinis unit unit kerja pemetaan resiko pemetaan resiko + unit unit kerja sesuai jenis
klinis unit kerja resiko klinis Kerja+ pemilik pelayanan
kerja
oleh unit kerja RS
5 Analisa resiko Skoring resiko klinis unit Lakukan rakor di Dilakukan Unit Kerja Februari 2018 Daftar resiko klinis
klinis unit kerja kerja unit kerja untuk skoring Resiko unit kerja yang telah
menskor risk klinis unit kerja diskor
register klinis
 unit kerja
6 Penentuan RPN Skoring risk register RS Lakukan rakor Di skornya Tim Manajemen Februari 2018 Rekapitulasi risk
tertinggi pada Tim Manajemen semua daftar Resiko register klinis unit
Resiko untuk resiko klinis kerja menjadi risk
Risk register
menskor risk RS register klinis RS
untuk dijadikan register rumah
FMEA sakit

7 Penyusunan Bentuk Tim FMEA Tim FMEA Lengkapnya Tim Manajemen Maret 2018 s/d Sesesainya FMEA
FMEA Susun FMEA menyelesaikan FMEA langkah Resiko + Tim April 2018 sampai dengan
FMEA sesuai 1 sampai FMEA langkah 7
dengan dengan 7
langkah2nya
8 Terjadinya resiko Bentuk Tim RCA Tim RCA Lengkapnya Tim Manajemen Maximal 45 hari Sesesainya RCA
klinis dengan Susun RCA menyelesaikan RCA langkah Resiko + Tim terhitung insiden langkah 1 sampai
RCA sesuai 1 sampai RCA bergrading dengan langkah 7
dampak besar,
dengan dengan 7 merah dan
dan di susun langkah2nya kuning terjadi
menjadi RCA
9 Rekomendasi Rekomendasi FMEA Buat rekomendasi Rekomendasi Tim manajemen Awal Mei 2018 Rekomendasi
FMEA ke pemilik untuk diterima resiko + pemilik ditindaklanjuti
FMEA keseluruhan keseluruhan
10 Rekomendasi Rekomendasi RCA Buat rekomendasi Rekomendasi Tim manajemen Setelah proses Rekomendasi
RCA ke pemilik untuk diterima resiko + pemilik RCA selesai ditindaklanjuti
RCA keseluruhan keseluruhan
11 Tindak lanjut Mengawal hasil Kolaborasi Tim Dilaksanakan Unit kerja+ Mei, Juni, Juli Perbaikan dari hasil
FMEA rekomendasi FMEA Manajemen Resiko tindak lanjut bidang rekomendasi
dengan unit dan dari
bidang terkait untuk
 menindaklanjuti rekomendasi
hasil rekomendasi
12 Tindak Lanjut Mengawal hasil Kolaborasi Tim Dilaksanakan Unit kerja+ Setelah Perbaikan dari hasil
RCA rekomendasi RCA Manajemen Resiko tindak lanjut bidang rekomedasi rekomendasi
dengan unit dan dari
bidang terkait untuk rekomendasi
menindaklanjuti
hasil rekomendasi
13 Redisain FMEA Mengawal proses baru Kolaborasi Tim Proses baru Unit kerja + Mei, Juni Juli Perbaikan pada
Manajemen Resiko bidang proses yang beresiko
dengan unit dan
bidang terkait untuk
melaksanakan hasil
redisain proses
baru
14 Redisain RCA Mengawal proses baru Kolaborasi Tim Proses baru Unit Kerja + Perbaikan pada unit
Manajemen Resiko bidang terkait insiden
dengan unit dan
bidang terkait untuk
melaksanakan hasil
redisain proses
baru
15 Evaluasi Lakukan Evaluasi dari Pemantauan Redisain baru Tim Manajemen Agustus 2018 Selesainya FMEA
pelaksanan tindak Redisain baru hasil redisain lebih efektif Resiko + dan seluruh
proses baru Pemilik RS perbaikan.
lanjut FMEA
 G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan Cara Pelaksanaan Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Kebijakan manajemen resiko Menyusun draft kebijakan V

2 Resiko klinis RS belum Pooling risk register unit kerja

V
teridentifikasi Susun menjadi Risk Register RS
3 Pemahaman unit kerja Sosialisasi Manajemen Resiko untuk semua
V
tentang resiko klinis karyawan RS

4 Pengidentifikasian resiko Permintaan pemetaan resiko klinis unit kerja

V
klinis unit kerja
5 Analisa resiko klinis unit kerja Lakukan rakor di unit kerja untuk menskor risk V
register klinis unit kerja
6 Penentuan RPN tertinggi Lakukan rakor Tim Manajemen Resiko untuk
pada Risk register untuk menskor risk register rumah sakit V
dijadikan FMEA
7 Penyusunan FMEA Tim FMEA menyelesaikan FMEA sesuai dengan V V
langkah2nya
8 Terjadinya resiko klinis Tim RCA menyelesaikan RCA sesuai dengan
dengan dampak besar, dan di langkah2nya

susun menjadi RCA

9 Rekomendasi FMEA Buat rekomendasi ke pemilik untuk FMEA V
10 Rekomendasi RCA Buat rekomendasi ke pemilik untuk RCA

11 Tindak lanjut FMEA Kolaborasi Tim Manajemen Resiko dengan unit dan
bidang terkait untuk menindaklanjuti hasil V V V
rekomendasi
12 Tindak Lanjut RCA Kolaborasi Tim Manajemen Resiko dengan unit dan
bidang terkait untuk menindaklanjuti hasil
rekomendasi
13 Redisain FMEA Kolaborasi Tim Manajemen Resiko dengan unit dan
bidang terkait untuk melaksanakan hasil redisain V V V
proses baru
14 Redisain RCA Kolaborasi Tim Manajemen Resiko dengan unit dan
bidang terkait untuk melaksanakan hasil redisain
proses baru
15 Evaluasi pelaksanan tindak Pemantauan hasil redisain proses baru
V
lanjut FMEA
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA
Tujuan dilakukan evaluasi adalah untuk mengukur kinerja dari program
manajemen risiko rumah sakit yaitu :
a. Menentukan sejauh mana program manajemen risiko rumah sakit
diterapkan dan pencapaiannya.
b. Menyediakan informasi yang dapat digunakan dalam melakukan
peninjauan dan juga sangat penting untuk melakukan perbaikan
terhadap manajemen risiko serta pelatihan yang harus diadakan.
c. Mereview standar pencapaian (goal) untuk tahun berikutnya.

I. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan dilakukan setahun sekali dan
dilaporkan kepada Direktur RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
tentang :
a. Kegiatan yang telah dilakukan
b. Kendala yang ditemukan
c. Usulan / rekomendasi untuk perbaikan
Untuk mendapatkan keputusan Direktur terkait hal-hal yang dilaporkan.

Purwokerto, Januari 2018

DIREKTUR RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO
PROVINSI JAWA TENGAH

Dr. HARYADI IBNU JUNAEDI, Sp.B

Pembina Utama Muda
NIP.19620208 198901 1 001