PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH

RSUD. PROF Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

2018
 DAFTAR ISI

URAIAN Halaman
HALAMAN JUDUL..................................................................................... i
DAFTAR ISI............................................................................................... 1
PENDAHULUAN......................................................................................... 2
LATAR BELAKANG.................................................................................... 3
TUJUAN....................................................................................................... 4
PENGERTIAN.............................................................................................. 6
KEBIJAKAN................................................................................................. 10
PENGORGANISASIAN............................................................................... 12
KEGIATAN PMKP....................................................................................... 15
METODE...................................................................................................... 17
PENCATATAN DAN PELAPORAN............................................................. 19
MONITORING DAN EVALUASI.................................................................. 20
PENUTUP.................................................................................................... 24

1 PMKP RSMS
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Menurut Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit serta Permenkes Nomor 46 tahun 2015 tentang akreditasi Rumah
Sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan pasien, diamanatkan bahwa
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah: keseluruhan
upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan
yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. 1
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat
rumusan sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus,
melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan. Upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan dan
Kinerja Rumah Sakit yang dilaksanakan RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto berorientasi pada Visi, Misi, Moto dan nilai-nilai dan
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto yang merupakan bagian
dari Renstra rumah sakit. Adapun RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto adalah Prima Dalam Pelayanan Sub Spesialistik dan
Pendidikan Profesi.2 Sedangkan misinya adalah:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan rujukan sub spesialistik,
2. Menyelenggarakan pendidkikan, Penelitian dan Pengabdian
masyarakat di bidang Kesehatan
3. Mengembangkan kualitas sumber daya manusia (SDM) melalui
peningkatan profesionalisme dan kesejahteraan.
4. Mengembangkan sarana dan prasarana yang unggul, tepat dan
aman.

2 PMKP RSMS
5. Mengembangkan system manajemen yang handal, transparan,
akuntablel, efektif dan efisien.
Motto RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto adalah Melayani
Dengan Sepenuh Hati.
Visi, Misi dan Motto tersebut sebagai landasan dalam program
kegiatan Pedoman Mutu Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto Provinsi Jawa Tengah. Upaya PMKP ini
merupakan bagian dari Renstra RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto.

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan

untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan
salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk
pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini
berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor
kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan. 4
Laporan Penelitian RS di USA oleh Institute of Medicine tahun 2000
menyebutkan bahwa di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse
Event) sebesar 2,9% dimana 6,6% meninggal. Di New York, KTD adalah
3,7% dan 13,6% meninggal. KTD pasien rawat inap pertahun berkisar
44.000-98.000 dari 33,6 juta pasien yang sebanding dengan pembiayaan
sebesar $17 - $50 Milyar. WHO tahun 2004, KTD di berbagai negara
ditemukan sejumlah 3,2-16,6%.5
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan

3 PMKP RSMS
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi
kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto dapat tercapai sesuai standar yang ditetapkan
maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Buku pedoman tersebut
merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto, yang disusun sebagai acuan
bagi pengelola RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam
buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

Landasan peraturan peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto adalah :
1. Undang Undang nomor. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang nomor. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang Undang nomor. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor. 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor. 012 tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
7. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Departemen Kesehatan tahun
1994
8. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2017
9. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
10. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

4 PMKP RSMS
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Panduan ini merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana
di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto sebagai acuan
dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu, dan Keselamatan
Rumah Sakit (PMKRS) RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto.
2. Tujuan khusus :
a.Tercapainya persamaan persepsi dan komitmen bersama antar
pengambil kebijakan dan pelaksana kebijakan tentang Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto
b.Terlaksananya program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto
c. Tercapainya budaya mutu, keselamatan dan kinerja di seluruh unit
kerja RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

5 PMKP RSMS
 BAB II
DEFINISI

A. MUTU RUMAH SAKIT

Mutu rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar,
efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen. 6
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah
sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan
outcome.4
1. Struktur
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan
kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
2. Proses
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya
proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian
besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.

6 PMKP RSMS
 Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau
proses yang buruk.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran
pelayanan terhadap pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya
guna dan berhasil guna.
Pendekatan manajemen kualitas secara komprehensif yang
mengidentifikasi elemen-elemen yang diperlukan dalam sebuah sistem
untuk mengukur, meningkatkan dan merancang proses yang secara
konsisten dapat memberikan hasil yang optimal. 5
Upaya Peningkatan Mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cycle) dengan memakai :

C. INDIKATOR KLINIS
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap
pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah spesifik dan
memerlukan monitoring serta evaluasi. 11

D. INDIKATOR MANAJERIAL
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas kinerja manajemen dan berdampak terhadap
pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah spesifik dan
memerlukan monitoring serta evaluasi. 11

E. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana Rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesment risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan

7 PMKP RSMS
 tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

F. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS)

Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau
faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja,
termasuk KTD.

G. MANAJEMEN RISIKO (RISK MANAGEMENT)

Berhubungan dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen
risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah
ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

H. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (FMEA /

FAILURE MODE EFFECTS & ANALYSIS)
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi.

I. PANDUAN PRAKTEK KLINIS DAN ASUHAN

Panfuan Praktek Klinis adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan, farmasi
dan gizi yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka
waktu tertentu selama di rumah sakit.

J. ALUR PRAKTEK KLINIK (CLINICAL PATHWAY)

Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan stnadar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam waktu tertentu selama di rumah sakit. 10

K. KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman

8 PMKP RSMS
 yang meliputi asessmen resiko, identifikasi dan pengeloalaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 8

L. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. 8
Insiden Keselamatan Pasien meliputi :
1. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. 8
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Suatu insiden yang
mengakibatkan harm/cedera akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang
tidak dapat dicegah.9
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera.8
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 8 Insiden
yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission). Dapat terjadi karena keberuntungan,
pencegahan dan peringanan.9
Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan
tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi
belum terjadi insiden.8
9 PMKP RSMS
 6. Medication Error
Kejadian yang dapat dicegah akibat penggunaan obat, yang
menyebabkan cedera.16

M. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain
yang menimpa keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.9 (Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
terlampir).
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form
pelaporan insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh
digandakan/di foto kopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah
insiden yang dikirim ke Sub Komite Keselamatan Pasien menjadi insiden
klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix
(Matrik Grading Resiko), kemudian menyerahkan laporan insiden kepada
Sub Komite Keselamatan Pasien dengan persyaratan : untuk laporan
insiden kategori rendah dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam, sedangkan
untuk insiden kategori sentinel, tinggi dan sedang selambatnya 1 x 24
jam. Untuk kategori rendah, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada KMKP. Bila
hasil grading Sedang, Tinggi, dan Sentinel maka KMKP akan
menerbitkan laporan untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh
tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan KMKP, dan dilakukan
monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak
lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan
dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan
analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.

10 PMKP RSMS
 BAB III
KEBIJAKAN

Dalam rangka pelaksanaan upaya meningkatkan mutu pelayanan

RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto maka perlu ditetapkan langkah-
langkah sebagai berikut:
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan dan evaluasi
keberhasilan program peningkatan mutu.
2. Pimpinan rumah sakit menetapkan kerjasama dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian bantuan teknologi dan
dukungan lain untuk  program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
5. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian informasi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ke pada staf.
6. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian pelatihan kepada staf
untuk ikut serta dalam program.
7. Pimpinan rumah sakit menetapkan rancangan baru dan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
8. Pimpinan ruamah sakit menetapkan pedoman praktek klinik dan
clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinik.
9. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor
struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
10. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.
11 PMKP RSMS
11. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari struktur, proses dan outcome manajemen.
12. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari sasaran keselamatan pasien internasional
13. Pimpinan rumah sakit menetapkan petugas yang memiliki 
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup untuk
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
14. Pimpinan rumah sakit menetapkan  penyesuaian frekuensi dari
analisis data dengan proses yang sedang dikaji dengan ketentuan
rumah sakit.
15. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis dari proses yang
dibandingkan secara internal dengan rumah sakit lain,standar dan
dengan praktek yang ada.
16. Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan proses internal untuk
melakukan validasi data.
17. Pimpinan rumah sakit menetapkan penjaminan data yang
dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya.
18. Pimpinan rumah sakit menetapkan sistem dan pengelolaan data
indikator mutu dan keselamatan rumah sakit serta memberikan
pelatihan kepada semua unsur yang terlibat dalam pengelolaan data.
19. Pimpinan rumah sakit  menetapkan  proses melakukan identifikasi dan
pengelolaan kejadian sentinel.
20. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis jika data  menunjukkan
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.
21. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi
dan analisis KNC.
22. Pimpinan rumah sakit menetapkan pencapaian perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yang harus dipertahankan.
23. Pimpinan rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan
keselamatan pasien .
24. Pimpinan rumah sakit menetapkan program manajemen risiko yang
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang

12 PMKP RSMS
 tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan
pasien dan staf.
25. Pimpinan rumah sakit melaporkan hasil pantauan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit kepada pemilik
secara berkala sesuai ketetapan.

13 PMKP RSMS
 BAB IV
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA HUBUNGAN KERJA

Sesuai Surat Keputusan Direktur No 800/01494C/I/2018 tentang Struktur

Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto dapat dilihat dalam gambar berikut ini:

DIREKTUR

KOMITE MUTU DAN

KOMITE LAIN KESELAMATAN PASIEN BIDANG /
YANG TERKAIT BAGIAN

SUB KOMITE SUB KOMITE

KESELAMATAN PASIEN DAN MUTU
MANAJEMEN RESIKO

UNIT UNIT UNIT

KERJA KERJA KERJA

Gambar 1. Struktur Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit

Hubungan Kerja antara Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Komite
lain adalah berdasarkan hubungan kerja koordinasi.
Komite lain yg dimaksud disini adalah:
1. Komite Etik Rumah Sakit
2. Komite Medik
3. Komite Keperawatan
4. Komite PPI
5. Komite PPRA
11 PMKP RSMS
B. TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(KMKP)
1. Uraian Tugas Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien:
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab semua kegiatan komite.
b. Merekomendasikan prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto
c. Memastikan bahwa semua pengukuran (indikator) yang dibutuhkan telah
dilakukan, termasuk frekuensi pengumpulan data serta validasi data.
d. Meninjau analisis data yang dikumpulkan.
e. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah kinerja yang ada atau
memberikan laporan/rekomendasi kepada direksi RS.
f. Memastikan kegiatan keselamatan pasien di Rumah Sakit berjalan dengan
baik
g. Memantau Kegiatan keselamatanpasien di Rumah sakit sesuai dengan
program yang telah ditetapkan.
h. Menetapkan FMEA dan RCA
i. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah insiden keselamatan
pasien atau memberikan laporan/ rekomendasi kepada direksi RS.

2. Uraian Tugas Subkomite Keselamatan Pasien

a. Membuat usulan rancangan kebijakan/SPO sistem manajemen risiko dan
keselamatan pasien
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat Sub Komite
keselamatan pasien dan manajemen resiko
c. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara reaktif (laporan
insiden) dan proaktif (roadshow manajemen)
d. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara reaktif (RCA) dan
proaktif (FMEA)
e. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA & investigasi sederhana
f. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA
g. Membuat surat edaran saran perbaikan RSUD Prof Dr Margono Soekarjo
Purwokerto secara menyeluruh kepada unit kerja sesuai hasil investigasi
sederhana/ RCA.
h. Membuat RCA kejadian sentinel
i. Membuat laporan hasil penerapan 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
j. Bersama direksi merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali.
k. dan lain-lain kegiatan manajemen resiko dan keselamatan pasien.
3. Uraian Tugas Subkomite Mutu

12 PMKP RSMS
 a. Membuat usulan rancangan kebijakan/SPO sistem manajemen Mutu
b. Membuat panduan indikator mutu RS
c. Memonitor program indikator mutu RS secara aktif
d. Membuat analisis kegiatan pengembangan mutu RS
e. Membuat kerangka acuan/program Diklat Penilaian mutu
f. Membuat rekapitulasi dan analisis capaian indkator mutu RS
g. Membuat evaluasi indicator yang digunakan secara berkala.
h. Membuat laporan evaluasi pencapaian rekomendasi oleh unit kerja.
i. Melakukan tracer validasi data.
j. Rapat koordinasi dengan unit kerja.
k. Membuat laporan evaluasi pencapaian mutu pelayanan medis.

13 PMKP RSMS
 BAB V
KEGIATAN PMKP

A. MERENCANAAN DAN MENGEMBANGAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN
Upaya peningkatan mutu RSUD Prof Dr Margono Soekarjo meliputi
seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit, yang dilakukan secara
komprehensif dan integrative memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan,
memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya sehingga
mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik.
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, program
perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak
prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan. Staf program mutu dan
keselamatan pasien menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber
daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat sumber daya
manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses
tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya
lainnya. Analisis ini memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana
yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya.

B. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU DI TINGKAT RS (INDIKATOR AREA KLINIK, AREA

MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN)
Rumah Sakit memilih dan menetapkan indikator mutu berdasarkan pada
Visi, Misi dan rencana Strategi yang sudah ditetapkan. Pemilihan dan penetapan
dilakukan oleh Direktur bersama sama dengan bidang, bagian serta komite
komite dan kelompok staf medis terkait.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen
memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk
dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu sebagai berikut :
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area manajemen

14 PMKP RSMS
 3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan
budaya keselamatan

C. MEMILIH AREA PRIORITAS SEBAGAI AREA FOKUS UNTUK PERBAIKAN.

Rumah Sakit memilih dan menetapkan area prioritas pelayanan yang
diperbaiki. Pemilihan dan penetapan dilakukan oleh Direktur bersama sama
dengan bidang, bagian serta komite komite dan kelompok staf medis terkait.
Pemilihan area prioritas pelayanan yang diperbaiki didasarkan pada:
1. Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS rujukan regional)
2. Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian indikator, dll)
3. Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan (Stroke)
4. Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi (Stroke, Jantung)
5. Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS (Sistem manajemen obat)
6. Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima)
prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses
asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut :
1. Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan
asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based
practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi

D. MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sudah ditetapkan di
pantau dan dimonitor oleh unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta
komite komite lain yang terkait. Pantauan dan monitor dilakukan setiap hari oleh
kepala unit kerja dan secara berkala oleh komite komite yang terkait.
Pelaksanaan pemantauan dan monitoring dengan cara observasi secara
langsung dan di catat pada ceklis, selanjutnya dilaporkan dan dikoordinasikan ke
komite komite yang terkait.

15 PMKP RSMS
E. PROSES PENGUMPULAN DATA, ANALISIS, FEEDBACK DAN PEMBERIAN
INFORMASI KE STAFF
Data pantauan yang diperoleh dari unit kerja atau PIC dikumpulkan setiap hari,
selanjutnya di input melalui sistem yang ada pada masing masing unit kerja.
Selanjutnya masing masin kepala unit melaporkan kepada Direktur dan komite
terkait sesuai dengan data yang diperoleh.
Komite bersama sama dengan bidang dan nagian terkait melakukan kajian dan
analisa. Setelah dilakukan kajian dan analisa di feedbackkan ke unit kerja dan
staf untuk dilakukan tindaklanjut.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan
mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data
untuk peningkatan
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu
1. Merupakan pengukuran area klinik baru;
2. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah ;
3. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah
sakit atau media lain
4. Bila ada perubahan pengukuran
5. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
6. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata
pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan,
ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
2. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih
secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
4. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

16 PMKP RSMS
 5. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi
6. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya
agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan
keakuratan data.

F. ALUR LAPORAN PELAKSANAAN PENGUKURAN MUTU RUMAH SAKIT,

MULAI DARI UNIT SAMPAI KEPADA PEMILIK RUMAH SAKIT
1. Sensus harian Indikator RS diberikan kepada semua unit/bagian.
2. Penanggung jawab pengisian sensus harian adalah kepala ruang/kepala
bagian (PIC).
3. Kepala ruang (PIC) mengkompilasi seluruh data yang ada dan melakukan
analisa sederhana.
4. Hasil analisa tersebut dilaporkan kepada Direktur RS melalui Bidang Mutu
dalam bentuk laporan bulanan.
5. Laporan pemenuhan indikator dianalisa setiap 3 bulan oleh Komite Mutu dan
keselamatan Rumah Sakit untuk mengetahui trend dan menemukan akar
permasalahan mengapa sebuah indikator tidak tercapai.
6. Berdasarkan analisa masalah Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja
memberikan rekomendasi perbaikan kepada Direktur.
7. Direktur akan memutuskan rekomendasi dan memberikan umpan balik
kepada unit terkait melalui bidang dan bagian terkait.
8. Komite Mutu dan keselamatan Rumah Sakit mengawasi pelaksanaan
perbaikan berdasarkan umpan balik dari Direktur.

G. BANTUAN TEKNOLOGI / SISTEM INFORMASI RS YANG AKAN DI

TERAPKAN UNTUK PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA MUTU,
KESELAMATAN PASIEN DAN SURVEILANCE INFEKSI
Rumah sakit mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi
dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi
data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan
perundang-undangan.
Yang dimaksud data disini antara lain meliputi :

17 PMKP RSMS
a)Data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit,
b)Data hasil monitoring kepatuhan panduan praktik klinis dan clinical pathway di
tingkat kelompok staf medis dan di tingkat prioritas rumah sakit,
c) Data dari hasil surveilans infeksi,
d)Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien, dan
e)Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu)
f) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
g)Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
1. pengumpulan
2. pelaporan
3. analisa
4. validasi dan
5. publikasi indikator mutu

BAB VI
METODE

18 PMKP RSMS
 Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja
dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customers
satisfaction) yang dilakukan setiap orang dari bagian di RSUD Prof Dr Margono
Soekarjo. Upaya Peningkatan Mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A) =
Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi).
Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”.
Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan
memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti. Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi
setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus
menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan
di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 2.
Peningkatan

A P Pemecahan masalah
C D dan peningkatan

A P Standar
Pemecahan
C Dmasalah
dan peningkatan
Standar
Gambar 2. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Siklus P-D-C-A yang digunakan di RSUD Prof Dr Margono Soekarjo

Purwokerto adalah metode Problem Solving for Better Health and Hospitals (PSBH).
PSBH adalah proses yang terdiri dari langkah-langkah yang mudah untuk mengatasi
masalah.6 Misi PSBH adalah untuk membantu melaksanakan upaya problem solving
skala kecil yang secara langsung dapat memberi manfaat bagi banyak orang.
Dengan metode PSBH diharapkan akan mengembangkan ide atau inisiatif dan
metode baru dengan menggunakan sumber daya yang mereka miliki dengan cara
yang lebih efektif untuk mengatasi masalah kesehatan di daerahnya atau tempat
bekerjanya.6
Falsafah PSBH adalah bahwa meskipun terjadi kekurangan dana di seluruh
dunia, para tenaga kesehatan yang paling depan dan mereka yang mempunyai
kepedulian dan minat, dapat menggunakan sumber daya yang ada untuk mencapai
dampak yang lebih besar dalam mengatasi masalah kesehatan setempat

19 PMKP RSMS
dibandingkan dengan dampak yang secara umum telah dicapai. Prinsip PSBH
adalah:
A. Menggunakan sumber daya setempat yang ada untuk mengatasi masalah.
B. Mengatasi masalah bagian demi bagian dengan setiap kali mengambil bagian
yang kecil, realistik dan dapat dikelola, kemudian mengatasi setiap bagian kecil
tersebut sebelum mengatasi bagian lain yang lebih besar.
Proses PSBH memiliki langkah-langkah :6
A. Mendefinisikan masalah
Dalam mendefinisikan masalah harus jelas dan pasti tentang sifat, besar, sebab,
dan faktor-faktor penunjangnya.
B. Mendefinisikan suatu solusi
Jenis-jenis solusi adalah pelatihan penyuluhan, sosialisasi, tindakan medis atau
keperawatan, perbaikan dan efesiensi manajemen, usaha “income generating”,
perbaikan peraturan, peningkatan lingkungan kerja, kerja sama dengan pihak
lain. Setelah mendefinisikan jenis solusi untuk mengatasi masalah, kemudian
tulis solusi tersebut dalam bentuk pertanyaan yang baik. Pertanyaan yang baik
adalah relevan, didefinisikan dengan baik, dapat dijawab.
C. Menyusun rencana kerja yang baik.
Menyusun rencana kerja yang baik/ plan of action (POA) terdiri dari :
1. Alat untuk mengatur kegiatan
2. Langkah-langkah yang harus dilaksanakan
3. Alat untuk komunikasi dengan pihak lain
POA terdiri dari 5 komponen utama adalah mengapa (latar belakang), apa
(tujuan), bagaimana (langkah-langkah yang terdiri dari persiapan, pelaksanaan,
evaluasi, kesinambungan; rencana waktu, rencana anggaran), evaluasi dan
kesinambungan. POA tidak boleh lebih dari 3 halaman.

BAB VII
PENCATATAN & PELAPORAN

20 PMKP RSMS
A. PENCATATAN
1. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-
masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, indikator JCI
library measurement dikumpulkan di Sub Bagian Monitoring dan Evaluasi
kemudian dilaporkan kepada sub komite masing-masing untuk dilanjutkan
kepada Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Kinerja untuk direkap
dan diterbitkan FTKP (Form Tindakan Korektif dan Pencegahan).
2. Pencatatan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit secara
periodik tiap triwulan melalui Pelaporan Realisasi Program Kerja PMKP
untuk ditindak lanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan
dievaluasi ulang untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana
atau tidak.
3. Pencatatan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan
insiden untuk dilaporkan kepada sub komite keselamatan pasien, kemudian
dilakukan RCA dan dilakukan pembahasan dengan sub komite KPRS dan
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Manajemen RS tiap
hari Selasa.

B. PELAPORAN PROGRAM KERJA KMKP

Pelaporan kepada : Keterangan
Kegiatan Pemprov Jawa
Direksi
Tengah
Indikator Mutu Tiap Bulan Tahunan Melalui laporan realisasi
pencapaian program kerja
KMKP

Program Tiap Bulan Tahunan Melalui laporan realisasi

Patient Safety pencapaian program kerja
KMKP
Manajemen Secara Tahunan Tiap selasa dilakukan
Resiko Klinik Berkala pembahasan laporan insiden
bersama KMKP dan
manajemen RS
Root Cause Tiap Tahun Tahunan Tiap selesai pembahasan RCA
21 PMKP RSMS
 Analysis dan dibuat laporan
FMEA
Indikator Klinik Tiap Tahun Tiap akhir Laporan realisasi pencapaian
Pelayanan Tahun target indikator melalui email ke
Medis masing-masing KSM
Audit Klinis Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi audit
Pelayanan pelaksanaan tahun klinis oleh Komite Medik
Medis audit
Clinical Tiap Bulan Tiap akhir Melalui laporan realisasi
Pathway tahun pencapaian program kerja
KMKP bersama Komite Medik
Pendidikan & Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi
Pelatihan pelaksanaan tahun pencapa ian program kerja
PMKP program KMKP bersama Diklat
Quality Tiap selesai Presentasi Melalui laporan kegiatan KMKP
Champion pembahasan RCA dan bila perlu presentasi RCA
satu masalah
Pencegahan Tiap bulan Tiap akhir Melalui laporan kegiatan ketua
dan tahun KMKP
pengendalian
infeksi
Akreditasi Tiap bulan Tahunan Melalui laporan kegiatan ketua
RSUD KMKP bersama manajemen RS

Pelaporan di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Tim di masing-masing Sub komite di bawah KMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap
dan diterbitkan FTKP ( Form Tindakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua KMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program KMKP oleh ketua KMKP
untuk dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit.
5. Komite KMKP memberikan laporan hasil kinerja unit kerja secara berkala
dengan analisa PDCA kepada direktur RSUD Prof Dr Margono Soekarjo
Purwokerto (tiap 6 bulan)

22 PMKP RSMS
 BAB VIII
MONITORING & EVALUASI
A. MONITORING

23 PMKP RSMS
 Monitoring program KMKP melalui pertemuan KMKP dengan pimpinan secara
rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSUD Prof Dr Margono
Soekarjo Purwokerto.
B. EVALUASI KEGIATAN
1. Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh KMKP
dievaluasi secara berkala oleh seluruh jajaran manajemen RSUD Prof Dr
Margono Soekarjo Purwokerto.
2. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien
dilakukan secara berkala (paling lama 3 tahun) oleh KMKP
3. Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja RSUD Prof Dr Margono Soekarjo
melakukan evaluasi kegiatan dan membuat kajian untuk rekomendasi
tindaklanjut
4. Setiap unit kerja melakukan evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut unit
setiap bulan.

C. DOKUMEN BUKTI
Laporan pelaksanaan program KMKP
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu klinik, indikator mutu
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan FMEA dan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan-pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Tim PPI
6. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
7. Laporan Realisasi pencapaian program KMKP

Purwokerto, Januari 2018

DIREKTUR
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

HARYADI IBNU JUNAEDI

REFERENSI

1. Depkes RI, Buku Pedoman Upaya PMKP, Jakarta, 1994

24 PMKP RSMS
2. Wiyono. Djoko, Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan: teori, strategi, dan
aplikasi. Surabaya, Airlangga University Press, 2000
3. Depkes RI, Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient
Safety), Jakarta, 2006
4. Anonim, Buku Panduan Problem Solving for Better Health. Jakarta,
Yayasan Menuju Sehat, 2006
5. Permenkes No.11 tahun 2017, Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta,
Menteri Kesehatan RI, 2017
6. KKP-RS, Pedoman pelaporan Insiden Kesehatan Pasien (IKP), Jakarta :
PERSI – KKP-RS, 2008
7. Machmud, Rizanda, Jurnal Kesehatan Masyarakat : Manajemen mutu
pelayanan kesehatan, 2008
8. PMK No.1348 tahiun 2008, Standar Praktik Kedokteran, Jakarta ,
Kementerian Kesehatan RI, 2008
9. Depkes RI, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Jakarta, Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik, 2008
10. Willams, John R, Panduan Etika Medis. Penerjemah PSIK FK UMY.
Yogyakarta : PSIK FK UMY, 2005.
11. PERSI-MAKERSI. Pedoman Pengorganisasian Komite Etik Rumah Sakit
dan Majelis Kehormatan Etik Rumah Sakit Indonesia, 2010
12. Ilyas, Yalis, Kinerja : Teori, Penilaian & Peneitian. Jakarta : Badan Penerbit
FKM UI, 1999
13. Hadianto, Tridjoko, Kode Etik Rumah Sakit (KODERSI), Jakarta, Depkes
RI, 2000
14. Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Buku Saku Tanggung Jawab
Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety), Jakarta, Depkes RI
2008.

25 PMKP RSMS