PEDOMAN KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RS DJATIROTO LUMAJANG
2018
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar........................................................................................................ i
Daftar dan Istilah..................................................................................................... ii
Daftar dan Lampiran............................................................................................... iii
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang............................................................................................
B. Tujuan.........................................................................................................
C. Sasaran.......................................................................................................
BAB II Kebijakan dan Dasar Hukum
A. Kebijakan....................................................................................................
B. Dasar hukum..............................................................................................
BAB III Pelayanan
A. Falsafah dan Tujuan...................................................................................
B. Administrasi dan Pengelolaan...................................................................
BAB IV Organisasi PMKP-KPRS
A. Pimpinan Staf.............................................................................................
B. Sarana dan Fasilitas Penunjang..................................................................
BAB V Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan............................................................

1
 KATA PENGANTAR

Pembangunan kesehatan telah berhasil meningkatkan pelayanan kesehatan secara

lebih merata, namun peningkatan mutu baik mutu pelayanan kesehatan itu sendiri maupun
mutu sumberdaya manusia masih perlu senantiasa diupayakan dengan lebih
mengembangkan dan menerapkan ilmu pengetahuan dan tehnologi kedokteran agar
pengelolaan Rumah Sakit menjadi lebih efektif dan efisien.
Panduan ini dibuat bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan selama pasien
menjalani perawatan di RS Djatiroto Lumajang. Selain itu panduan ini bertujuan agar ada
kesamaan pengertian tentang mutu dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien. Panduan ini disusun bersama antar bidang pelayanan medis dengan
beberapa unit terkait dengan Tim PMKP-KPRS Djatiroto Lumajang.
Akhir kata semoga pedoman ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga
bermanfaat bagi seluruh petugas dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu
menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran untuk perbaikan panduan ini menambah
kesempurnaan penyusunan panduan dimasa mendatang.

Lumajang,06 Januari 2018

Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien-

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PMKP-KPRS)
Rumah Sakit Djatiroto Lumajang

drg. Khoiron Khulud

2
 DAFTAR DAN ISTILAH

1. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
2. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan berkelanjutan dan perbaikan
proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan
pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
3. Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajardari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah upaya meningkatkan
mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap
pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
5. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
6. Indikator Area Klinis adalah variabel yang digunakan untuk menilai perubahan pada
proses klinik.
7. Indikator Area Manajemen adalah variabel yang digunakan untuk menilai
peruabahan yang meliputi struktur, proses dan hasil manajemen.
8. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan pada program sasaran keselamatan pasien.
9. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan
Kejadian Sentinel.
10. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera

3
 serius, kehilangan fungsi secara permanen yang tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari.
11. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, HarmfulIncident, Adverse Event ) adalah Insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.

12. Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar kepasien.

13. Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident) adalah suatu insiden sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
14. Kejadian Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumstance) adalah Suatu
kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum
terjadi insiden.
15. RCA (Root Cause Analysis) adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi
akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
16. Manajemen Risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan menyusun
prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung,
serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.
17. FMEA (Failure Mode And Efect Analysis) adalah satu alat yang dapat digunakan
secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang
berujung pada proses yang kritis dan resiko tinggi.

4
DAFTAR DAN LAMPIRAN

5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu faktor kunci dalam pengembangan pelayanan rumah sakit adalah
meningkatkan mutu pelayanan medik.Karena mutu pelayanan merupakan indikator
penting baik buruknya pelayanan di rumah sakit. Mutu sangat terkait dengan
keselamatan, karena itu upaya pencegahan terjadinya insiden keselamatan juga
merupakan hal yang sangat penting. Adanya masalah di dalam mutu pelayanan dan
keselamatan pasien tersebut dapat menjadi masalah hukum yang berakibat
terjadinya tuntutan pasien.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.
Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.
Upaya peningkatan mutu pelayanan oleh Departemen Kesehatan dilaksanakan
melalui pembangunan sarana prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta
perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya.

B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM

Agar Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dapat
dipergunakan oleh semua pimpinan dan pelaksana rumah sakit sebagai acuan dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Djatiroto.

2. TUJUAN KHUSUS

6
1. Tercapainya satu pengertian tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

2. Mengetahui cara-cara dan langkah-langkah dalam melaksanakan Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

C. SASARAN
Pimpinan, Pengambil kebijakan di Rumah Sakit Djatiroto

BAB II

7
 KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM

A. KEBIJAKAN
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berlaku di semua unit di
RS Djatiroto
2. Kepala Rumah Sakit Djatiroto Lumajang berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP.
3. Kepala Rumah Sakit Djatiroto Lumajang menetapkan keseluruhan proses atau
mekanisme pengawasan program PMKP.
4. Kepala Rumah Sakit Djatiroto Lumajang melaporan hasil kegiatan program
PMKP kepada Direktur PT Nusantara Sebelas Medika sebagai pengelola dan
Direksi PTPN XI sebagai pemilik tiga bulan sekali.
5. Kepala Rumah Sakit Djatiroto Lumajang menetapkan prioritas peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit pada proses utama yang kritikal, resiko tinggi,
cenderung bermasalah yang langsung terkait pada mutu asuhan dan
keamanan lingkungan dan terlibat dalam perencanaan, pelaksanaan dan
monitoring peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit.
6. Setiap tahun ditentukan area prioritas berdasarkan 5 (lima) asuhan klinis
menggunakan Panduan Praktek Klinik dan 5 (lima) Clinical Pathway yang akan
dimonitor secara rutin untuk memberikan pelayanan mutu, konsisten, efektif
dan memperkecil varian hasil yang tidak diharapkan.
7. Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway relevan dengan populasi pasien
dan misinya adalah:
1. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan
pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman
nasional yang wajib)
2. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
3. Disesuaikan jika perlu dengan tehnologi, obat, sumber daya lain di
organisasi atau norma profesional secara nasional
4. Disetujui secara formal dan resmi
5. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
6. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathway
7. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari
proses dan hasil (outcomes)
8. Frekuensi pengumpulan data yang berhubungan dengan peningkatan mutu
disesuaikan dengan kegiatannya

8
9. Kepala Rumah Sakit Djatiroto Lumajang memahami teknologi dan unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil
dari evaluasi.
10. Kepala Rumah Sakit Djatiroto Lumajang menyediakan tehnologi dan dukungan
sesuai dengan sumber daya yang ada dan dianggarkan di dalam RKAP RS
Djatiroto.
11. Program PMKP menangani sistem dari Rumah Sakit Djatiroto Lumajang,
rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik.
12. Program PMKP menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu.
13. Sasaran Keselamatan Pasien merupakan salah satu program prioritas PMKP.
14. Kepala Rumah Sakit Djatiroto Lumajang mengadakan Program Pendidikan dan
Pelatihan PMKP dimana semua karyawan berpartisipasi dalam pelatihan
sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka.
15. Hasil PMKP diinformasikan ke seluruh karyawan secara reguler termasuk
kemajuan dalam hal kepatuhan sasaran keselamatan pasien baik melalui rapat
maupun dashboard.
16. Rumah Sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
yang mencakup antara lain:
 mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat
dengan pengumpulan data sebelumnya
 menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya
 membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
 kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk
benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %
 jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui
sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya), tidak dilakukan koreksi
 koreksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan

9
  Penyahihan/validasi data dilakukan ketika:
a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya ukuran klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat Situs Wibe rumah
sakit atau cara lain
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator
yang telah ada
d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan
pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber
datanya menjadi elektronik dan kertas; atau Subjek
pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam unsur
pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan
pratice guildelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian
tehnologi dan metodologi perawatan baru.
17. Informasi pencapaian peningkatan mutu disampaikan dalam rapat koordinasi
para Kepala Unit tiap 3 (tiga) bulan sekali
18. Laporan PMKP diberikan kepada Kepala RS Djatiroto setiap 3 bulan sekali dan
akhir tahun

B. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 tahun 2014 tentang Perizinan Rumah
Sakit.

10
 BAB III
PELAYANAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. FALSAFAH DAN TUJUAN

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit merupakan suatu
fokus pelayanan yang penting dan menjadi tujuan utama di setiap pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien haruslah
diterapkan di semua fasilitas pelayanan terutama rumah sakit sebagai pelayanan
lanjutan. Walaupun mutu dan keselamatan pasien merupakan hal utama namun
tetap memperhatikan kendali biaya sehingga baik pasien, keluarga maupun rumah
sakit sendiri sebagai pemberi pelayanan tidak dirugikan.
Kriteria pendukung:

11
 1. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Adanya Panduan Keselamatan Pasien
3. Pelaksanaan Program PMKP serta dilakukan monitoring dan evaluasi secara
berkala
4. Kebijakan dan prosedur dievaluasi setiap 3 (tiga) tahun untuk disempurnakan

B. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Pelaksaanaan PMKP di rumah sakit harus dikelola dan diintegrasikan antara struktural
dan fungsional semua unit kerja di rumah sakit.
Kriteria pendukung :
1. Ada kebijakan pimpinan rumah sakit untuk membentuk Tim PMKP-KPRS
(Peningkatan Mutu Kepala
dan Keselamatan
Rumah SakitPasien – Keselamatan Pasien Rumah Sakit)
yang tercakup didalamnya mengenai peningkatan mutu dan tentang keselamatan
Komite Medik
pasien. Ketua Tim PMKP-KPRS Komite PPI
2. Tim Sakit
Tim PMKP-KPRS bertanggung jawab langsung kepada Kepala Rumah K3 Djatiroto

3. Pengelolaan Program PMKP-KPRS melibatkan semua unit kerja di rumah sakit

4. Ada kebijakan tentang uraian tugas, atnggung jawab danSekretaris
kewenanganTim PMKP-KPRS
Tim PMKP-
KPRS di rumah sakit
Anggota Tim PMKP-KPRS
BAB IV
ORGANISASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN SARANA
Bagian A.K.U
Bagian Pelayanan Unit Personalia dan Umum Pasien Rumah Sakit
Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien – Keselamatan
IGD
(PMKP-KPRS) disusun agar dapat mencapai Unit
Unit Rawat Jalan
Rumah
tujuan Tangga
dari penyelenggaraan PMKP. PMKP
Unit Keuangan
dibentuk Unit
berdasarkan kaidah organisasi yang kaya
Kamar Operasi fungsi dan dapat menyelenggarakan tugas,
Unit Rawat Inap Unit Pembukuan
wewenang dan tanggung jawab secara efektif dan efisien. Efektif maksudnya agar sumber
Unit ICU
daya yangUnit
ada di rumah sakit dapat dimanfaatkan secara optimal.
Kebidanan dan Kandungan
A. PIMPINAN STAF
Unit Laboratorium
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN-
Unit Radiologi
Unit Fisioterapi
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (PMKP-KPRS)
Unit Gizi
Instalasi Farmasi
Unit Rekam Medis
Unit Farmasi
Unit Asuhan Keperawatan
12
Unit Pengembangan
Keperawatan
FUNGSI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN – KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (PMKP-KPRS)
ADALAH SEBAGAI BERIKUT:
I. FUNGSI
Menghimpun dan mengolah segala data atau permasalahan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit serta terlaksananya penyuluhan,
pengawasan, pelatihan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

II. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

a. Menyiapkan kebijakan dan sosialisasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
b. Mengawasi pelaksanaan monitoring peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
c. Merencanakan dan melaksanakan pelatihan pemahaman staf
mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
d. Monitoring pencatatan, pengumpulan dan analisis data.
e. Monitoring validasi data.
f. Membuat laporan pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit minimal 1 tahun sekali.
g. Penilaian secara sistematis dan obyektif, berkala dan berkelanjutan ke
unit kerja sehingga dapat dilakukan langkah-langkah perbaikan
sebelum terjadi kejadian yang tidak diharapkan.

III. URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
1. Ketua :
a. Melaksanakan fungsi perencanaan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

13
 b. Melaksanakan fungsi pengendalian dan supervise pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c. Melaksanakan fungsi kontrol dan evaluasi kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
d. Menyusun, mengevaluasi dan mensosialisasikan kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
e. Menyusun program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
f. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara efektif dan
efesien
g. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya
manusia rumah sakit yang terkait dengan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
h. Memberikan konsultasi yang terkait dengan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit kepada seluruh karyawan rumah sakit
i. Memimpin pertemuan rutin setiap bulan dengan anggota Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk membahas dan
menginformasikan hal-hal penting yang berkaitan dengan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
j. Menghadiri pertemuan manajemen jika diperlukan
k. Membuat laporan kinerja setiap bulan dan akhir tahun kepada Kepala
Rumah Sakit

2. Sekertaris :
a. Membantu Ketua dalam penyusunan dan perumusan dokumen seluruh
tugas Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
sebagaimana yang tertera di uraian tugas Ketua
b. Sebagai pihak yang bertanggung jawab dalam urusan surat menyurat,
notulen pertemuan dan dokumen lain yang diperlukan.
c. Mendistribusikan dokumen mutu dan keselamatan pasien
d. Mengkoordinir jadwal pertemuan rutin Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

14
 e. Mengkoordinir pelaksanaan pendidikan dn pelatihan mutu dan
keselamatan pasien
3. Anggota :
a. Membantu Ketua Tim PMKP-KPRS dalam menangani masalah – masalah
yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien
b. Membantu memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang mutu dan
keselamatan pasien
c. Bersama Ketua Tim PMKP-KPRS menyusun kebijakan dan prosedur serta
mengembangkan Program PMKP-KPRS
d. Bersama Ketua Tim PMKP-KPRS melakukan monitoring dan evaluasi
Program PMKP
e. Bersama Ketua Tim PMKP-KPRS membuat laporan kegiatan

B. SARANA DAN FASILITAS PELAYANAN PENUNJANG

1. Sarana Kesekertariatan
Komputer, printer dan internet
Telepon
Alat tulis kantor
2. Dukungan Manajemen
Dukungan yang diberikan oleh manajemen berupa:
1. Penerbitan Surat Keputusan untuk Tim PMKP-KPRS
2. Anggaran yang ditetapkan dalam RKAP
3. Kebijakan dan Prosedur Operasional
Kebijakan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
15
 Kebijakan tentang Prioritas Mutu
Kebijakan tentang Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Kebijakan tentang Analisis dan Validasi data
Kebijakan tentang Audit Medis (Clinical Pathway)
Kebijakan tentang Keselamatan Pasien
Kebijakan tentang Root Cause Analysis (RCA)
Kebijakan tentang FMEA
Kebijakan tentang Manajemen Resiko

BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. MONITORING
1. Monitoring Program Mutu Unit dilakukan oleh Kepala/Koordinator Unit
2. Monitoring Indikator Area Klinis dilakukan oleh Kepala Bagian Pelayanan
3. Monitoring Indikator Area Manajemen dilakukan oleh Kepala Bagian AKU
4. Monitoring Sasaran Keselamatan Pasien dilakukan oleh Kepala/Koordinator
Unit
5. Monitoring Surveilans PPI dilakukan oleh Komite PPI
6. Monitoring Audit Clinical Pathway dilakukan oleh Komite Medik

16
7. Monitoring Kontrak Klinis dilakukan oleh Kepala Bagian Pelayanan
8. Monitoring Kontrak Menejerial dilakukan oleh Kepala Bagian AKU
9. Monitoring Penilaian Kinerja Staf dilakukan oleh Kepala Sub Bagian SDM dan
Umum

B. EVALUASI
C.
Dilakukan oleh Kepala Unit Kerja minimal setiap bulan
Dilakukan oleh Tim PMKP-KPRS minimal setiap 3 bulan

D. PELAPORAN
1. Laporan rutin : bulanan, triwulan, 1 tahun, maupun insidentil atau KLB
2. Laporan akhir tahun kepada Kepala Rumah Sakit kecuali jika ada insidentil
atau KLB

17