OPTIMASI PMKP

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Undang-Undang tentang Rumah Sakit No.44 Tahun 2009
rumah sakit adalah instansi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam
pengorganisasiannya, unit pelayanan tersebut terdiri dari bagian-bagian
yang saling bekerja sama dalam memberikan pelayanan. Untuk dapat
menjalankan fungsi secara baik tentunya diperlukan pengorganisasian yang
dijabarkan dalam bentuk organisasi tugas dan fungsi masing-massing
bagian dengan jelas. Demikian pula, mekanisme koordinasi antar bagian
juga tergambar dengan jelas sehingga tidak menimbulkan kesan yang
tumpang tindih di dalam operasionalisasinya.
Salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional adalah
terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimaloleh karena itu
pelayanan kesehatan yang bermutu akan menjadi salah satu kebutuhan
dasar yang diperlukan oleh setiap orang.
Komite Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
adalah unit kerja yang bertugas mengorganisasikan pengembangan dan
penerapan sistem manajemen mutu yang terpadu dan berkelanjutan di
RSUD dr. Rasidin Padang. Komite ini dibentuk dalam upaya melakukan
pengendalian mutu terpadu di RSUD dr. Rasidin sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan menjadi lebih efektif dan efisien.
Dalam hal ini khususnya untuk mengupayakan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan yang paripurna dan berkesinambungan serta adanya
sistem monitoring pelayanan kesehatan yang efektif.
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh
operasional sebuah rumah sakit. Salah satu indikator mutu yang penting
adalah keselamatan pasien, disamping indikator-indikator lainnya. Mutu
suatu rumah sakit tidak bisa dikatakan baik bila belum terlaksana
keselamatan pasien di rumah sakit tersebut. Manajemen resiko merupakan
salah satu alat yang paling penting guna terlaksananya proses manajemen
mutu yang efektif.
B. TUJUAN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan untuk
mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama
lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yang diberikan
aman dan bermutu.
2|Pedoman PMKP RSUD dr. Rasidin

BAB II
RUANG LINGKUP
Direktur RSUD dr. Rasidin Padang bersama-sama dengan Kepala Tata

Usaha, Kepala Bidang, Kepala Seksi, Komite Medis, Komite Keperawatan
dan Komite Penunjang menetapkan regulasi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, yang antara lain berisi sebagai berikut :
A. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur

dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
B. Peran Direktur RSUD dr, Rasidin Padang beserta Kabid dan Kasi dalam
merencanakan dan mengembangkan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi
secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut
dilaporkan secara berkala kepada Komite PMKP.
C. Peran Direktur RSUD dr, Rasidin Padang beserta Kabid dan Kasi dalam
pemilihan indikator mutu di tingkat RS (Indikator area klinik, area
manajemen dan keselamatan pasien dan keterlibatan dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
D. Peran Direktur RSUD dr, Rasidin Padang beserta Kabid dan Kasi dalam
memilih area prioritas area fokus untuk perbaikan.
E. Memonitoring pelaksaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan
dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
F. Proses pengumpulan data, analisa, feedback dan pemberian informasi
ke staf
G. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit,
mulai dari unit sampai kepada Pemerintah Kota Padang.
H. Bantuan teknologi/ sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisa data mutu, keselamatan pasien dan
surveilance infeksi.

Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan
regulasi dan Strategi Manajemen Mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program
kerja PMKP.
c. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
PMKP di unit kerja.
d. Membantu dan melakukan koordinasi dengan Direktur RSUD
dr. Rasidin dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/ indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator.
e. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan
menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
f. Menentukan profil indikator mutu, metode analisa dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh
unit kerja di rumh sakit.
g. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan.
h. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien.
i. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan
pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP.
j. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-
masalah mutu secara rutin kepada semua staf.
k. Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari
berbagai kebijakan dan prosedur terkait dengan manajemen
mutu, resiko dan keselamatan pasien di RSUD dr. Rasidin
Padang.

BAB III
KEBIJAKAN
A. PENGERTIAN
a. PMKP adalah singkatan dari Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien. PMKP merupakan upaya meningkatkan
mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi
risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik.
b. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang
berkesinambungan untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu
adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
c. Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam
identifikasi dan menetapkan masalah dan penyebab masalah
mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan,
menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai
dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang
dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan
d. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan
kepuasan pada pasien atau konsumen
e. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Rumah
Sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang diwujudkan
dalam kegiatan asesmen resiko, identifikasi dan pengolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.

f. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis
dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di
rumah sakit (Firmanda. D, 2008)
g. Kejadian Sentinel adalah insiden yang mengakibatkan
kematian atau cidera yang serius kepada pasien.
h. Kejadian Nyaris Cidera (selanjutnya disebut KNC) adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
sehingga pasien tidak cidera.
i. Kondisi Potensial Cidera (selanjutnya disebut KPC) adalah
kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cidera, tetapi belum terjadi insiden.
j. Root Cause Analysis (selanjutnya disebut RCA) adalah suatu
proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang
memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa”
dengan cara yang obyektif untuk mengungkap faktor kausal yang
menyebabkan insiden keselamatan pasien dan kemudian menjadi
proses pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi
tanpa menerapkan sikap menyalahkan.
k. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA)
adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan
mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum
terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi
sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat
dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.
l. Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa
kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam
menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan
pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu
sendiri.

B. KEBIJAKAN PMKP RSUD dr. RASIDIN PADANG
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di

RSUD dr. RASIDIN Padang Padang meliputi :
a. Direktur RSUD dr. RASIDIN Padang berperan serta dalam

perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan upaya PMKP.
b. Direktur dan staf secara bersama menetapkan prioritas kegiatan
yang dievaluasi secara berkala.
c. Ruang lingkup program PMKP meliputi area klinis, manajemen
dan keselamatan pasien.
d. Penetapan strategi komunikasi sehingga program diketahui dan
disetujui oleh Walikota Padang. Selain itu juga ditetapkan strategi
komunikasi agar seluruh staf RSUD dr. RASIDIN Padang mengetahui
program PMKP dan hasilnya. Dalam strategi komunikasi ini akan
ditetapkan sasaran dan cara komunikasi.
e. Pemberian penghargaan kepada unit terbaik yang telah melakukan
upaya PMKP.
f. Direktur RSUD dr. RASIDIN Padang akan memberikan dukungan
sistem informasi.
g. Direktur RSUD dr. RASIDIN Padang menjamin kerahasiaan data
rekam medis.
h. Alokasi sumber daya (sumber daya manusia dan teknologi
informasi) disesuaikan dengan kebutuhan program PMKP atas
persetujuan persetujuan Direktur.
i. Penetapan review dokumen PMKP tiap tahun.
j. Penetapan dan persetujuan program PMKP oleh Walikota Padang .
PRINSIP PENYUSUNAN DAN PENETAPAN PEDOMAN MUTU,

MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN
Di dalam penyusunan Pedoman Ini telah memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :

a. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen
dan departemen terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim
penyusun
b. Sederhana, pedoman ini disusun dengan kalimat yang mudah
dimengerti dan dipahami
c. Nyata, pedoman ini disusun dengan memperhatikan dimensi ruang,
waktu dan persyaratan atau prosedur teknis
d. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam pedoman ini dapat
diukur baik kualitatif maupun kuantitatif
e. Terbuka, pedoman ini dapat diakses seluruh karyawan rumah sakit
dan masyarakat umum
f. Terjangkau, pedoman ini dapat dicapai dengan menggunakan sumber
daya dan dana yang tersedia
g. Akuntabel, pedoman ini dapat dipertanggunggugatkan kepada publik
h. Bertahap, pedoman Ini mengikuti perkembangan kebutuhan,
kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian
standar ini.
LANDASAN & REFERENSI

a. Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal
28 H ayat (1) yang menerangkan bahwa Setiap Orang Berhak
Memperoleh Pelayanan Kesehatan, dan pasal 34 ayat (3) yang
menerangkan bahwa Negara Bertanggungjawab atas Penyediaan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Fasilitas Pelayanan Umum Yang
Layak.
b. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 Tentang
kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100,Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 3495).
c. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor
116,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431 )
d. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2001
tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah sakit.

e. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Nomor 65 tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal
f. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
159b/Menkes/SK/Per/II/1988 tentang Rumah sakit.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
986/Menkes/Per/XI/1992, tentang Persyaratan kesehatan
Lingkungan Rumah sakit.
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1575/Menkes/per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja
Departemen Kesehatan.
i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
j. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit,
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun
1998.
k. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI tahun 2005
l. Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit, Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2008
KEBIJAKAN
a. Pelaksanaan Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan Keselamatan
Pasien di RS Sehat Sejahtera harus disesuaikan dengan peraturan
pemerintah yang berlaku dan standar yang ditetapkan oleh Departemen
Kesehatan
b. Direktur membentuk Departemen Mutu, Manajemen Resiko dan
Keselamatan untuk mengelola upaya manajemen mutu, resiko dan
keselamatan yang koordinasinya langsung di bawah Direktur atau yang
didelegasikan oleh direktur.
c. Aktivitas Manajemen Mutu, Resiko dan Keselamatan Pasien meliputi
perencanaan, pencatatan, pengumpulan, pelaporan data data Indikator
Mutu, identifikasi dan pengkajian resiko penanganan dan
pendokumentasian Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cidera (KNC) dan Sentinel Event serta ada analisa, rekomendasi, tindak
lanjut dan evaluasinya, audit dan modifikasi proses dan berbagai
aktivitas lain.
d. Untuk pelaksanaan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien,
di setiap unit pelayanan, dibentuk Safety, Quality dan Infection Control
Officer (PMK)
10 | P e d o m a n P M K P R S U D d r . R a s i d i n
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah organisasi

yang ditetapkan oleh RSUD dr. Rasidin bertugas untuk mengarahkan,
mengatur serta mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan
1. Stuktur Organisasi Komite PMKP
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP

RSUD dr. RASIDIN PADANG
DIREKTUR
KETUA KOMITE
PMKP
SEKRETARIS
KOMITE PMKP
SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

MUTU KESELAMATAN MANAJEMEN
PASIEN RESIKO
SEKRETARIS SEKRETARIS SUB SEKRETARIS

SUB KOMITE KOMITE SUB KOMITE
MUTU KESELAMATAN MANAJEMEN
PASIEN RESIKO
Ns. Devizar Putri,
S.Kep
PIC/
PENANGGUNG
JAWAB
TIM
PENGUMPUL
DATA
2. Susunan Komite PMKP RSUD dr. Rasidin Padang
Ketua Komite PMKP : dr. Rahmi Ulfah, Sp.S
Sekretaris Komite PMKP : Angelia Primanisa, SKM
I. Sub Komite Mutu

Ketua Sub Komite Mutu : drg. Vonny Amelia
Sekretaris Sub Komite Mutu : Ns, Deni Jusman, S.Kep
Ns.Ulia Rahma, S.Kep
II. Sub Komite Keselamatan Pasien

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien : dr. Trisna Resti Yanti, Sp A
Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien : Vivi Akri Novita, STr. Keb
Restu Harini, Amd. Keb
III. Sub Manajemen Resiko

Ketua Sub Komite Manajemen Resiko : dr. Renata Sari Binahar
Sekretaris Sub Manajemen Resiko : Ns. Devizar Putri, S.Kep
Surika Martalina, SKM,M.Kes
3. Uraian Tugas
DIREKTUR
a. Mengarahkan, mendukung, memonitor dan menyetujui
pembiayaan serta legalisasi kebijakan dan strategi.
b. Bertanggungjawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip
Good Governancetermasuk mengembangkan proses dan sistem
pengendalian keuangan, pengendalian organisasi, Clinical
Governance, dan manajemen risiko.
KETUA KOMITE PMKP

a. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan
regulasi dan Strategi Manajemen Mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program
kerja PMKP
c. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
PMKP di unit kerja.
d. Membantu dan melakukan koordinasi dengan Direktur RSUD
dr. Rasidin dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/ indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator.
e. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan
menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
f. Menentukan profil indikator mutu, metode analisa dan
validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari
seluruh unit kerja di rumh sakit.
g. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan.
h. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program
i. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan
pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP.
j. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-
masalah mutu secara rutin kepada semua staf.
SEKRETARIS KOMITE PMKP

a. Membuat agenda surat masuk dan keluar
b. Mengatur rapat dan jadwal rapat PMKP
c. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, ruang rapat dan
perlengkapan yang diperlukan termasuk konsumsi
d. Membantu meminta laporan kepada unit terkait kerja terkait
untuk diinput
e. Mengumpulkan data indikator mutu klinis dan indikator mutu
manajerial rumah sakit serta data yang terkait di seluruh unit
termasuk indikator keselamatan pasien dari unit terkait.
f. Menganalisis data PMKP bersama Ketua.
g. Membuat dan menandatangani surat keluar serta melakukan
pekerjaan administrasi termasuk pengarsipannya.
h. Menyusun kesimpulan rapat dan notulen rapat.
i. Memberikan pertimbangan/saran PMKP pada perencanaan,
pengembangan program dan pelaksanaannya
j. Mengorganisir kebutuhan logistik
k. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit
terkait di lingkungan rumah sakit dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
SUB KOMITE MUTU

a. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di rumah
sakit.
b. Menyusun panduan indikator mutu.
c. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan
manajerial.
d. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu.
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical
pathway.
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu.
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu.
h. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu
secara periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain
yang sejenis.
i. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway
kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon.
j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
k. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu.
l. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.
m. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
mutu berkoordinasi dengan unit terkait.
n. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait.
o. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu.
p. Berkoordinasi dengan Bagian IT dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur.
SEKRETARIS SUB KOMITE MUTU

a. Menyusun jadwal kegiatan program peningkatan mutu di
rumah sakit.
b. Membantu menyusun panduan indikator mutu.
c. Membantu membuat metode pemantuan indikator mutu klinis
dan manjerial.
d. Membantu menyusun formulir pemantauan indikator mutu.
e. Ikut serta berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathway.
f. Membantu menganalisa hasil pencapaian indikator mutu.
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu.
h. Membantu melakukan perbandingan hasil pemantauan
indikator mutu secara periodik dengan standar nasional serta
rumah sakit lain yang sejenis.
i. Ikut serta berkoordinasi melaksanakan komunikasi secara
internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan
dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon.
j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
k. Membantu menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu.
l. Membantu membuat alat ukur validasi khusus indikator
mutu.
m. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
mutu berkoordinasi dengan unit terkait.
n. Membantu melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait.
o. Membantu membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
mutu.
p. Berkoordinasi dengan Bagian IT dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur.
SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

a. Memberi masukan pada Direktur dalam penyusunan
Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai dengan standar
akreditasi.
b. Menyusun program keselamatan pasien.
c. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui
pertemuan berkala.
e. Menyusun indikator keselamatan pasien.
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien.
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien.
h. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator
keselamatan pasien.
i. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien ke unit terkait.
j. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel.
k. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC.
l. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dengan
unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
m. Melakukan monitoring pelaksanaan program.
n. Melakukan pendidikan/edukasi staf tentang keselamatan
pasien rumah sakit.
o. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas.
p. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala.
q. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik rumah sakit
tentang pencapaian program.
r. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menerus.
SEKRETARIS SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

a. Membantu menyusun program keselamatan pasien.
b. Membuat laporan tahunan/laporan pelaksanaan program.
c. Ikut serta melaksanakan monitoring dan evaluasi program
melalui pertemuan berkala.
d. Membantu menyusun indikator keselamatan pasien.
e. Ikut serta menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan
pasien.
f. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien.
g. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
keselamatan pasien.
h. Membantu mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien ke unit terkait.
i. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel.
j. Ikut serta berkoordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC.
k. Ikut serta melakukan monitoring pelaksanaan program.
l. Ikut serta melakukan pendidikan/edukasi staf tentang
keselamatan pasien rumah sakit.
m. Membantu Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas.
n. Membantu melakukan evaluasi dan revisi program secara
berkala.
o. Menyusun laporan tahunan kepada pemilik rumah sakit
tentang pencapaian program.
SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

a. Memberi masukan pada Direktur penyusunan kebijakan
manajemen resiko rumah sakit sesuai dengan standar
akreditasi.
b. Menyusun program manajemen resiko.
c. Membuat laporan tahunan/laporan pelaksanaan program.
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.
e. Menyusun indikator manajemen resiko rumah sakit.
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen resiko.
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen
resiko.
h. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator manajemen resiko.
i. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait.
j. Melakukan koordinasi tentang program manajemen resiko dengan
unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
k. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen.
l. Melakukan monitoring pelaksanaan program.
m. Melakukan pendidikan/edukasi staf tentang manajemen risiko
rumah sakit.
n. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas.
o. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala.
p. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang
pencapaian program.
q. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus.
SEKRETARIS SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

a. Membantu menyusun program manajemen resiko.
b. Membuat laporan tahunan/laporan pelaksanaan program.
c. Ikut serta melaksanakan monitoring dan evaluasi program
melalui pertemuan berkala.
d. Membantu menyusun indikator manajemen resiko rumah
sakit.
e. Ikut serta menganalisa hasil pencapaian manajemen resiko.
f. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
manajemen resiko.
g. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
manajemen resiko.
h. Membantu mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil.
i. pemantauan indikator pelaksanaan manajemen resiko ke unit
terkait.
j. Ikut serta berkoordinasi tentang program manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
k. Ikut serta melakukan monitoring perencanaan risk manajemen.
l. Ikut serta melakukan monitoring pelaksanaan program.
m. Ikut serta melakukan pendidikan/edukasi staf tentang manajemen
risiko rumah sakit.
n. Membantu Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas.
o. Membantu melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala.
4.Tata Hubungan Kerja PMKP
DIREKTUR
TIM K3RS BIDANG
UNIT KOMITE BAGIAN

KERJA PMKP
SMF
KOMITE
INSTALASI
Keterangan :
Pada dasarnya hubungan kerja antara Komite peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien dengan satuan kerja lain terkait dengan
upaya peningkatan mutu, pengelolaan manajemen resiko (resiko
terhadap pasien dan resiko terhadap institusi) rumah sakit serta
upaya penerapan budaya keselamatan pasien melalui tatalaksana :
a. Diseminasi regulasi
b. Pelaksanaan monitoring (ronde)
c. Evaluasi, analisa/ kajian
d. Rekomendasi/ tindak lanjut
e. Perbaikan berkesinambungan (PDCA)
Hubungan antara Komite PMKP dengan unit lain dijelaskan

sebagai berikut :
a. Direktur
Komite PMKP memberikan laporan PMKP secara berkala
kepada Direktur. Direktur memberikan instruksi sebagai
tindak lanjut dari laporan PMKP yang diberikan.
b. Bidang, bagian, Komite, instalasi, SMF, unit kerja, K3 RS :

1) Melakukan pengumpulan data, validasi data dan analisa
data
2) Melakukan pelaporan data PMKP ke komite PMKPsetiap
bulan
3) Komite PMKP memfasilitasi unit kerja dalam pemilihan
indikator dan pelaksanaan program PMKP
4) Komite PMKP melakukan monov kepada unit terkait PMKP.
B. Direktur RSUD dr. Rasidin, seluruh ketua komite, kepala bidang,

kepala bagian RSUD dr. Rasidin merencanakan dan mengembangkan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
1. Perancanaan program PMKP
2. Program PMKP dibahas dan dirumuskan dalam rapat antara
direktur bersama seluruh ketua komite, kepala bidang, kepala
bagian dan kepala unit di RSUD dr. Rasidin dengan komite PMKP.
3. Program PMKP selanjutnya dibahas pada rapat direktur dengan
Walikota Padang.
4. Program PMKP ditetapkan oleh Direktur dan disahkan oleh
Walikota Padang.
C. Direktur RSUD dr. Rasidin menetapkan pelaksanaan monitoring dan

memandu penerapan program PMKP di unit kerja, meliputi siapa,
kapan dan bagaimana dilakukan.
Pelaksanaan monitoring program PMKP adalah menjadi tanggung

jawab :
1. Indikator mutu unit
Pengawasan dilakukan oleh pemimpinan unit kerja, minimal
dilaksanakan sekali dalam sebulan dengan menggunakan form
supevisi (terlampir).
2. Indikator mutu prioritas
Pengawasan dilakukan oleh direktur dan komite PMKP, minimal
dilaksanakan sekali dalam sebulan dengan menggunakan form
supervisi (terlampir).
D. Direktur RSUD dr. Rasidin, seluruh ketua komite, kepala bidang,

kepala bagian RSUD dr. Rasidin berperan dalam pemilihan indikator
mutu di tingkat RS (Indikator area klinik, area manajemen dan
keselamatan pasien dan keterlibatan dalam menindaklanjuti capaian
indikator yang masih rendah.
Pemilihan indikator di tingkat rumah sakit dilaksanakan setiap tahun.

Tindak lanjut capaian indikator yang masih rendah akan dilaksanakan
sekali tiga bulan berdasarkan hasil laporan triwulan.
E. Direktur RSUD dr. Rasidin, seluruh ketua komite, kepala bidang,
kepala bagian RSUD dr. Rasidin berperan dalam memilih area
prioritas area fokus untuk perbaikan.
Pemilihan indikator pelayanan prioritas rumah sakit
mempertimbangkan :
1. Misi rumah sakit dan tujuan strategi RS
2. Data Permasalahan di RS
3. Sistem dan Proses yang bervariasi dalam penerapan
4. Sistem pelayanan klinis kompleks yang perlu efisiensi
5. Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS
6. Riset Klinis dan pendidikan profesi kesehatan
F. Direktur RSUD dr. Rasidin menetapkan proses pengumpulan data,

validasi, analisa, feedback dan pemberian informasi kepada staf.
Proses pengumpulan data, analisa, validasi dan pemberian informasi
kepada staf dilaksanakan sebagaimana telah tercantum pada
pedoman sistem manajemen data terintegrasi.
G. Direktur RSUD dr. Rasidin menetapkan alur laporan pelaksanaan

pengukuran mutu RSUD dr. Rasidin, mulai dari unit sampai kepada
Walikota Padang.
WALIKOTA PADANG
LAPORAN PERTIMBANGAN DAN SARAN
DIREKTUR
RSUD dr RASIDIN
- VALIDASI
- ANALISA DATA
- REKOMENDASI
PMKP INSTRUKSI
- MENGUMPULKAN
DATA
- ANALISA DATA
UNIT KERJA
Gambar Pelaporan Data
Unit kerja melakukan pengumpulan data, analisa data. Data

dilaporkan ke Komite PMKP setiap bulan sebelum tanggal 5. Komite
PMKP akan melakukan rekapitulasi data dari unti kerja dan
memvalidasi data-data yang butuh dievaluasi oleh Komite PMKP yaitu
data yang akan dipublikasi melalui website dan data yang mengalami
perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya. Hasil rekapan
data akan dianalisa dan dilengkapi dengan penyebab terjadinya trend
data dan rekomendasi, hasil analisa ini dilaporkan kepada Direktur
sekali tiga bulan.
Direktur akan memberikan laporan kepada Walikota Padang, dimana
nantinya Walikota Padang akan memberikan pertimbangan dan saran
bagi RSUD dr. Rasidin berdasarkan laporan yang telah diterima.
Laporan ke Walikota Padang meliputi :

1. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap enam bulan
2. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap tiga bulan.
3. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang
setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisa dengan
menggunakan metode root cause analysa (RCA) .
Berdaasarkan hasil pertimbangan dan saran dari Walikota Padang,

Direktur akan memberikan instruksi kepada unit kerja sebagai bentuk
tindak lanjut dari data yang dilaporkan oleh unit kerja dan Komite
PMKP. Komite PMKP akan melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Program PMKP di Unit kerja.
H. Direktur RSUD dr. Rasidin menetapkan Bantuan teknologi/ sistem

informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisa
data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
Aplikasi yang digunakan adalah aplikasi SISMADAK. Pengumpulan

data setiap unit kerja akan melaksanakan input data dari komputer
yang akan tersedia di unit kerja.
BAB V
DATA INDIKATOR MUTU
Indikator mutu rumah sakit adalah ukuran kuantitatif yang diukur untuk
lebih memahami mutu pelayanan di rumah sakit. Indikator perlu dirancang
dengan seksama dengan mempertimbangkan dimensi mutu yang ingin
diukur cara pengumpulan data dan strategi analisisnya.
Berdasarkan penilaian dan diskusi yang telah dilakukan oleh Direktur
beserta Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien maka ditetapkan
indikator mutu yaitu Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit, dan Indikator Mutu Prioritas Unit yang dijabarkan sebagai
berikut:
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasan Pasien
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

a. Indikator SKP
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Kepatuhan Handover Antar Shift
3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Allert di Ruangan
4. Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan
6. Angka Kejadian Tidak Terpasangnya Stiker Kuning Risiko Jatuh
a. Indikator Pelayanan Klinis
1. Pelayanan PONEK
b. Indikator Tujuan Strategis Rumah Sakit
1.
c. Indikator Perbaikan Sistem
1. Karyawan mendapatkan pelatihan minimal 20 jam per tahun
d. Indikator Manajemen Risiko
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
No Indikator Unit Ruangan

1 Persentase Kelengkapan Assesment RANAP
Awal Medis Rawat Inap <24 Jam
2 Tidak Terpakainya Produk Darah RANAP

Sesuai dengan Permintaan
3 Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium Laboratorium
4 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Radiologi

Thorax
5 Jumlah Film Rusak Radiologi
6 Kepatuhan Formularium Nasional Farmasi
7 Kejadian Tertusuk Jarum RANAP
8 Pengembalian Berkas Rekam Medis RANAP

Rawat Inap 2x24 jam terintegrasi oleh
masing-masing profesi
9 Angka Kematian Pasien IGD <24jam IGD
10 Waktu Transfer Pasien IGD ke ruang IGD
rawatan <6jam
11 Pemberian Aspirin pada pasien jantung IGD

<24jam
12 Ketepatan waktu pemberian makanan GIZI

kepada pasien
13 Sisa makanan yang tidak termakan GIZI

oleh pasien
14 Tidak adanya kesalahan dalam GIZI

pemberian diet
15 Kehilangan linen/tidak adanya

kejadian linen yang hilang
16 Kecepatan memberikan pelayanan

ambulance dan mobil jenazah ≤ 30
menit di rumah sakit
17 Terlaksananya rapat KSM di bidang

Pelayanan dan Keperawatan
18 Tersedianya laporan supervisi ke

ruangan oleh Bidang Penunjang
19 Kesesuaian indikator kinerja pada

Rencana Kinerja Tahunan dengan
Indikator Kinerja pada Renstra
20 Ketepatan waktu penyediaan

alat/bahan steril untuk ruang rawat
inap dan ruang pelayanan < 24 jam
21 Pengembalian Berkas Rekam Medis

22 Waktu Penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan Rawat Inap
23 Ketepatan waktu pemeliharaan alat

( jumlah alat yang dilakukan
pemeliharaan/service tepat waktu
dalam satu bulan)
24 Pengembalian Berkas Rekam Medis

25 Waktu Penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan Rawat Inap
26 Kecepatan Waktu Menanggapi

Kerusakan Alat Medis
27 Baku Mutu Air Limbah
28 Pengelolaan Limbah Padat Sesuai

Aturan
BAB VI
PENERAPAN CLINICAL PATHWAYS (CP)
Clinical pathway atau jalur klinis adalah sebuah pedoman yang digunakan
untuk melakukan tindakan klinis berbasis bukti pada fasilitas layanan
kesehatan. Clinical pathway dikenal juga dengan istilah lain seperti critical
care pathway, integrated care pathway, coordinated care pathway atau
anticipated recovery pathway dan dibuat dengan cara membaurkan
pedoman klinik umum ke protokol lokal yang dapat diaplikasikan di fasilitas
pelayanan kesehatan setempat. Penerapan Clinical pathway RSUD dr.
Rasidin Padang adalah :
1) DHF ( Dengue Haemorhagic Fever )
2) CHF ( Congestive Heart Failure )
3) APENDISITIS AKUT
4) BP ( Bronchopneumonia )
5) IKTERIK NEONATORUM
Format Clinical Pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman

PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas
dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya oleh tim Clinical
Pathway.
BAB VII
KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN
B. PENGERTIAN
Menurut PERMENKES Nomor 11 tahun 2017 setiap fasilitas
kesehatan wajib mengupayakan keselamatan pasien dengan tujuan
menyediakan sistem asuhan yang lebih aman denga ciri-cirinya yaitu
assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan dampak tindak
lanjutnya, implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera, dan mencegah terjadinya cedera
Berikut adalah indikator Sasaran Keselamatan Pasien RSUD dr. Rasidin
Padang :
No. Nama Indikator Unit Kategori
Indikator
Mutu
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Unit Mutu Nasional/

Pelayanan Direktur
2. Kepatuhan Handover Antar Shift Unit Mutu Nasional/

Pelayanan Direktur
3. Kepatuhan Pemberian Label Obat Unit Mutu Nasional/

High Allert di Ruangan Pelayanan Direktur
4. Kelengkapan Pengisian Surgical Unit Mutu Unit/

Safety Checklist Pelayanan Direktur
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan Unit Mutu Unit/

Pelayanan Direktur
6. Angka Kejadian Tidak Terpasangnya Unit Mutu Unit/

Stiker Kuning Risiko Jatuh Pelayanan Direktur
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
C. TUJUAN
2. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
3. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan
6. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan
pengunjung RSUD dr. Rasidin Padang
7. Mempertahankan reputasi RSUD dr. Rasidin Padang
8. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien
D. RUANG LINGKUP
Keselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik
klinis maupun non klinis.
E. 7 (TUJUH) LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan
yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh
langkah tersebut secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh RSUD dr.
Rasidin Padang.
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
a. Bagi Rumah sakit
 Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta
harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien & keluarga
 Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit
 Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan
survei penilaian keselamatan pasien
b. Bagi Unit/Tim :
 Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu
berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani
melaporkan bila mana ada insiden
 Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim
ukuran-ukuran yang dpakai untuk memastikan
semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan solusi yang
tepat.
2. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus
pada keselamatan pasien di rumah sakit
a. Bagi Rumah Sakit
 Rumah sakit memastikan ada anggota Direksi yang bertanggung
jawab atas keselamatan pasien.
 Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat
diandalkan menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan
pasien.
 Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda
rapat Direksi.
 Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini
diikuti dan diukur efektivitasnya
b. Bagi Unit/Tim
 Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan
keselamatan pasien
 Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan
keselamatan pasien
 Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden
3. MengIntegrasikan manajemen resiko
a. Bagi Rumah Sakit
 Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada
dalam manajemen resiko klini dan non klinis, serta memastikan
hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan staf.
 Rumah sakit mengembangkan indikator-indikator kinerja pengelolaan
resiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan rumah sakit.
 Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan assesment resiko untuk
dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian kepada pasien.
b. Bagi Unit/Tim
 Membentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan
issue-issue keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait.
 Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses
assesment resiko rumah sakit.
 Melakukan proses assesment resiko secara teratur dan mengambil
langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut.
 Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai masukan
ke proses assesment dan pencatatan resiko rumah sakit.
4. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit

a. Bagi Rumah Sakit
 Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden
kedalam maupun keluar
b. Bagi Unit/Tim
 Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi.
5. Mengembangkan Komunikasi terbuka dengan pasien
a. Bagi Rumah Sakit
 Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses
asuhan tentang insiden dengan pasien dan keluarga.
 Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang
jelas dan benar bila terjadi insiden.
 Berikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
b. Bagi Unit/Tim
 Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluarga bila terjadi insiden.
 Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga jika
terjadi insiden dan segera beritahukan kepada mereka informasi
yang jelas dan benar.
 Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati
kepada pasien dan keluarganya
6. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien
a. Bagi Rumah Sakit
 Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat.
 Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)
yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum 1 kali
pertahun melakukan Analisis Modus Dampak Dan Kegagalan
( Failure Modes And Effects Analysis) untuk proses resiko tinggi.
b. Bagi Unit/Tim
 Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
 Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak dimasa depan dan membagi pengalaman tersebut secara
lebih luas.
7. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien
a. Bagi Rumah Sakit
 Menggunakan informasi yang benar dan jelas yhang diperoleh
dari sistem pelaporan, assesment resiko, kajian insiden, dan
audit serta analisis untuk menentukan solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang
menjamin keselamatan pasien.
 Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
 Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden yang dilaporkan
b. Bagi Unit/Tim
 Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan
memastikan pelaksanaannya.
 Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.
F. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien
yang tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien terdiri dari:
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)
Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis.
2. Kejadian nyaris cidera (KNC)
Suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (comission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena
keberuntungan (misalnya pasien menerima suatu obat
kontraindikasi tetap tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan”
(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
3. Sentinel Event
Segala kejadian tidak diharapkan (KTD) yang berakibat pada
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen baik sebagian
maupun seluruh, yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit dari pasien, dan juga terjadinya kesalahan pembedahan
(salah sisi, salah prosedur atau salah pasien). Setiap sentinel event
akan dilakukan analisa akar masalah (Root Cause Analysis)
4. Kesalahan Pengobatan (Medication Error)
Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang
dapat dicegah, yang membahayakan atau berpotensi membahayakan
pasien dan terjadi ketika pasien dalam proses pengobatan oleh
petugas kesehatan.
Yang termasuk Medication error antara lain:
 Salah pasien
 Salah obat
 Salah dosis
 Salah waktu pemberian
 Salah rute/cara pemberian
Setiap laporan insiden kesalahan pengobatan yang diterima oleh
Komite PMKP diteruskan kepada Sub Komite Farmasi dan Terapi.
G. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien selama
menjalani proses pengobatan oleh petugas kesehatan di rumah sakit.
1. Prinsip Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk
meningkatkanKeselamatan Pasien melalui pembelajaran dari
kegagalan / kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif, minimal memberi umpan balik ttg
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi utk perubahan proses dan sistem.
4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/keterampilan. Sub Komite Keselamatan
Pasien harus menyebarkan informasi, pengembangan solusi
dan rekomendasi perubahan
2. Penilaian Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif
untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan
dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak/ consequences
Penilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis cederanya
dan kemampuan korban kembali ke pekerjaannya.
b. Probabilitas/ likehood
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam ke

Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari
warna bands risiko.
 SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability
 BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan
menentukan Investigasi yang akan dilakukan:
 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
6.7.2 Kebijakan Pelaporan Insiden

a. Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD dan KNC
b. Laporan insiden dibuat oleh:
 Kepala Unit tempat terjadinya kejadian
c. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung
menggunakan formulir dan alur pelaporan yang sama.
d. Sub Komite Keselamatan Pasien mengkoordinir pelaporan
insiden yang terkait dengan keselamatan pasien.
e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja
masing-masing
6.7.3 Prosedur Pelaporan Insiden
a. Karyawan RSUD dr. Rasidin yang terlibat atau pertama
menemukan insiden keselamatan pasien wajib segera
ditindak lanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.
b. Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat
laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden
dan meneruskannya kepada atasan langsung sebelum akhir
jam kerja yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam
setelah kejadian)
c. Atasan langsung (koordinator/ supervisor) yang menerima
laporan melakukan penilaian grading resiko.
d. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil
grading resiko dari atasan langsung diserahkan kepada
Komite PMKP (paling lambat 2x24 jam setelah kejadian)
e. Komite PMKP akan memeriksa laporan dan melakukan re-
grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan.
f. Komite PMKP menginformasikan hasil dari re-grading
kepada unit yang melaporkan.
 Bila Grade biru: maka perlu dilakukan investigasi
sederhana oleh atasan langsung (koordinator atau
supervisor), waktu maksimal 1 minggu dan hasil
dilaporkan ke Komite PMKP.
 Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi
sederhana oleh manajer , waktu maksimal 2 minggu dan
hasil dilaporkan ke Komite PMKP.
 Bila Grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Komite
PMKP dengan melibatkan senior manajer, waktu
maksimal 45 hari.
 Bila Grade merah : maka perlu dilakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah/Regrading oleh
Komite PMKP dengan melibatkan direksi, waktu maksimal
45 hari.
g. Komite PMKP memonitor pelaksanaan hasil investigasi
sederhana
h. Komite PMKP melaporkan hasil investigasi komprehensif
(RCA) kepada Direksi untuk ditindaklanjuti.
i. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran”
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
BAB VIII
MANAJEMEN RISIKO
A. PENGERTIAN
Manajemen risiko adalah kegiatan klinis dan administratif yang terdiri
dari identifikasi, evaluasi, dan mengurangi risiko kecelakaan pada
pasien, pegawai dan pengunjung rumah sakit serta risiko kerugian
yang diderita rumah sakit itu sendiri.
B. TUJUAN
Manajemen risiko rumah sakit bertujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampak dari suatu risiko kejadian yang biasa terjadi di
lingkungan rumah sakit.
C. PROSES MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT

Penetapan konteks manajemen risiko erat kaitannya dengan
melakukan penetapan tujuan, strategi, ruang lingkup dan parameter-
parameter lain yang berhubungan dengan proses pengelolaan risiko
suatu perusahaan. Proses ini menunjukkan kaitan atau hubungan
antara permasalahan hal yang akan dikelola risikonya dengan
lingkungan perusahaan (eksternal & internal), proses manajemen
risiko, dan ukuran atau kriteria risiko yang hendak dijadikan standar.
Proses kedua adalah penilaian risiko meliputi tahapan identifikasi
risiko yang bertujuan untuk mengidentifikasi risiko-risiko yang dapat
memengaruhi pencapaian sasaran organisasi. Berdasarkan risiko-risiko
yang telah teridentifikasi dapat disusun sebuah daftar risiko untuk
kemudian dilakukan pengukuran risiko untuk melihat tingkatan risiko.
Proses pengukuran risiko berupa analisis risiko yang bertujuan untuk
menganalisis kemungkinan dan dampak dari risiko yang telah
diindentifikasi. Hasil pengukuran berupa status risiko yang
menunjukkan ukuran tingkatan risiko dan peta risiko yang merupakan
gambaran sebaran risiko dalam suatu peta. Tahapan lainnya dalam
penilaian risiko adalah evaluasi risiko yang ditujukkan untuk
membandingkan hasil analisis risiko dengan kriteria risiko yang telah
ditentukan untuk dijadikan sebagai dasar penerapan penanganan
risiko.
Proses ketiga dalam proses manajemen risiko adalah penanganan
risiko yang berupa perencanaan atas mitigasi risiko-risiko untuk
mendapatkan alternatif solusinya sehingga penanganan risiko dapat
diterapkan secara efektif dan efisien. Beberapa alternatif penangangan
risiko yang dapat diambil antara lain yang bertujuan untuk
menghindari risiko, memitigasi risiko untuk mengurangi kemungkinan
atau dampak, mentransfer risiko kepada pihak ketiga (risk sharing) dan
menerima risiko (risk acceptance).
D. ALAT MANAJEMEN RISIKO

1. Risk grading matriks : matrik untuk mengelompokan risiko dan
menentukan prioritas risiko yang perlu ditangani.
2. Root Cause Analysis : analisis akar masalah. RCA dilakukan sesuai
grading dari setiap insiden yang dilaporkan.
3. Failure mode and effect analysis : cara menemukan risiko yang akan
terjadi dan menganalisisnya. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
adalah proses proaktif untuk mencegah dan memprediksi kesalahan,
dengan demikian dapat meminimalkan dampak buruknya (pelatihan
keselalamatan )
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Gambar 1. Tahapan Manajemen Resiko
Tabel 1. Tingkat Dampak

1 2 3 4 5
Insignifican Minor Moderate Major Catastropik
t
Cidera Tidak ada Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas, Kematian
cidera dengan fungsi motorik/ kehilangan
pertolongan sensorik, fungsi utama
pertama memperpanjang permanen
perawatan
Pelayanan/ Terhenti < 8 Terhenti 8 - 24 Terhenti > 24 Terhenti > 168 Terhenti permanen
Operasional jam Jam jam - 68 jam jam
Biaya/ Kerugian Kerugian ringan Kerugian sedang Kurugian besar Kerugian sangat
Keuangan sangat ringan besar/ Extensive
< Rp. 100.000 Rp. 100.000 – > Rp. 1.000.000 >Rp. 10.000.000 > Rp. 100.000.000
1.000.000 – 10.000.000 – 100.000.000
Tabel 2. Tingkat Probability
TINGKAT DESKRIPTIF
RES
IKO
1 Sangat Jarang (>5th/kali)
2 Jarang (>2-5 th/kali)
3 Mungkin (1-2 th/kali)
4 Sering (Beberapa kali/th)
5 Sangat Sering (tiap minggu/bulan)
Tabel 3. Penilaian Matriks Resiko

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5
Sangat Sering MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

Terjadi ( Tiap
Minggu/Bulan
5
Sering Terjadi MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

(Beberapa kali/th)
4
Mungkin Terjadi RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

(1-<2th/kali)
3
Jarang Terjadi (>2- RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM

<5th/kali)
2
Sangat Jarang RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM

Terjadi (>5th/kali
1
BAB IX
PENILAIAN KINERJA SUMBER DAYA MANUSIA
Sumber Daya Manusia adalah salah satu aset terpenting Rumah

Sakit. Rumah Sakit yang baik dan terintegrasi pada pelayanan dan
kepuasan pasien sudah tentu memiliki kualitas Sumber Daya Manusia yang
baik. Untuk itu, rumah sakit memerlukan cukup banyak orang dengan
berbagai keterampilan dan tenaga yang berkompeten untuk dapat
melaksanakan visi misi rumah sakit dan untuk dapat memenuhi semua
kebutuhan pasien.
Selain memegang peranan penting, sumber daya manusia juga
memiliki rentang terhadap faktor-faktor negatif jika tidak dikelola dengan
baik. Kinerja yang tidak dikontrol dan efektifitas kerja yang rendah sehingga
produktifitas rumah sakit menurun adalah sedikit dari efek negatif jika
sumber daya manusia tidak dikendalikan dengan baik. Untuk
meningkatkan kinerja karyawan, rumah sakit perlu mempertimbangkan
proses manajemen sumber daya manusia yang meliputi antara lain,
motivasi, kompensasi, promosi, kepemimpinan, disiplin, pendidikan dan
pelatihan, dan lain sebagainya. Apabila proses diatas berjalan dengan baik,
maka rumah sakit akan terus berkembang seiring dengan visi misi rumah
sakit
Semua bentuk pelayanan di SDM yang diberikan harus dapat dinilai.
Hasil penilaian tersebut digunakan sebagai dasar meningkatkan kualitas
pelayanan sebagai bentuk pertanggung jawaban. Sehingga sebagai bagian
dari pelayanan rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan, SDM
senantiasa dapat memperhatikan setiap karyawan RSUD dr. Rasidin Padang
dalam meningkatkan mutu pelayanan.
BAB X
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PMKP

Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan PMKP berisi tentang :

A. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr Rasidin Padang
B. Cara penyusunan program PMKP.
C. Cara melaksanakan program PMKP.
D. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
E. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan
pasien.
F. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah
disusun RSUD dr Rasidin Padang.
BAB XI
AUDIT KLINIS KOMITE PMKP
A. MENENTUKAN LATAR BELAKANG, TUJUAN DAN SASARAN AUDIT

1. Audit Klinik (Clinical Audit) adalah suatu kegiatan peningkatan mutu
proses dan hasil dari pelayanan klinik (clinical care), yang dilakukan
dalam bentuk telaah sistematis terhadap pelayanan medik yang telah
diberikan dibandingkan dengan kriteria atau standar yang dinyatakan
secara eksplisit, dan diikuti dengan upaya perbaikan (NICE , 2002),
sehingga audit klinik dapat disebut juga sebagai audit medik.
2. Audit Klinik mencakup audit pelayanan medik, pelayanan
keperawatan dan pelayanan penunjang medik, sehingga audit klinik
mengintergrasikan kegiatan audit medik dan audit keperawatan.
3. Definisi Audit Klinik atau Audit Medik adalah :
a. Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan
klinik, termasuk prosedur diagnosis dan terapi, penggunaan
sumber daya rumah sakit, dan hasil serta mutu hidup (quality of
life) dari pasien.
b. Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan meningkatkan
pelayanan dan hasil pasien melalui tinjauan pelayanan secara
sistematis terhadap kriteria yang jelas dan implementasi
perubahan
4. Siklus Audit Klinik atau Audit Medik adalah suatu tahapan – tahapan
yang harus dijalani terus – menerus di mulai dari pemilihan topik,
penetapan kriteria, pengumpukan data, menganalisa data,
menetapkan perubahan dan melakukannya, melakukan re-audit.
5. Tim Audit adalah suatu tim yang bekerja dalam suatu proses audit
klinik /audit medik yang terdiri dari :
a. Komite Medik, dalam hal ini sub Komite Mutu Profesi

b. Tim Ad-hoc (tim kerja) yang dibentuk oleh Direktur RS
berdasarkan usulan Komite Medis
c. Asisten Audit adalah staf rekam medis yang bertugas mencari
dan mengolah data
d. audit klinis; yang terdiri dari semua anggota bagian atau unit
yang terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topik
audit.
Tim Ad-hoc adalah tim kerja audit medik yang dibentuk oleh direktur,
bertugas menyusun pedoman dn menentukan kriteria Latar belakang,
tujuan dan sasaran audit harus dibuat untuk memastikan audit yang
dilakukan tetap fokus serta menggunakan waktu dan sumber daya
sebaik- baiknya. Latar belakang isinya :
a. Rasionalitas dan justifikasi topik yang dipilih
b. Pengertian singkat dari penyakit atau tindakan yang dijadikan

topik
c. Data epidemiologi yang ada (internasional , nasional, RS

bersangkutan)
d. Ketersediaan panduan / guidelines dan beberapa isi pentingnya

e. Permasalahan yang ada.
Tujuan berisi gambaran yang akan dicapai dari suatu audit, yaitu untuk
mamastikan atau memperbaiki mutu pelayanan kesehatan. Contoh
tujuan audit klinik “ meningkatkan managemen pelayanan klinik pada
pasien dengan ulkus diabetes “
Sasaran berisi langkah-langkah untuk mencapai tujuan audit , yaitu
dengan menggunakan aspek dimensi mutu :
a. Appropriateness : sesuai dengan standar
b. Timeliness : tepat waktu
c. Effectiveness ; hasil sesuai harapan.
B. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Kedokteran.
2. Pelayana Keperawatan yang berhubungan dengan pelayanan
kedokteran.
3. Pelayanan Penunjang Medik yang berhubungan dengan pelayanan
kedokteran.
C. TATA LAKSANA
1. Memilih Dan Menetapkan Topik
Audit klinik atau medis dapat meliputi audit struktur, audit proses,
maupun audit hasil. Rapat penentuan topik audit dilakukan pada
rapat komite medik yang dihadiri oleh sub komite mutu profesi dan
direksi. Dasar penentuan topik adalah dari data –data rutin RS :
a. Data kesalahan medis atau medical error
b. Data survey kepuasan pasien
c. Data observasi proses pemberian pelayanan
d. Masukan dari managemen, asuransi, dan unit –unit layanan
Topik audit dipilih dengan kriteria atau memperhatkan hal-hal

sebagai berikut :
a. Proses atau kegiatan tersebut dapat diperbaiki
b. Proses / kegiatan tersebut berisiko tinggi, biaya mahal, volume
tinggi
c. Mendapat dukungan / konsensus semua anggota bagian yang
terlibat.
d. Proses / kegiatan tersebut memiliki panduan klinik (clinical
guidelines), baik nasional maupun internasional sebagai
pedoman.
3. MENYUSUN KRITERIA AUDIT

Kriteria Audit adalah bukti yang diperlukan dan yang HARUS ADA,
bahwa penderita telah diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal
mungkin. Kriteria dapat berupa :
a. Diagnosis
b. Pengobatan
c. Tindakan
d. Reaksi penderita
e. Keadaan lain terkait dengan kondisi atau penyakit yang
berhubungan dengan topik.
Contoh Kriteria audit :

a. Diagnosis : “ harus dilakukan pengukuran gula darah puasa
dan 2 jam setelah makan”……
b. Pengobatan : “ harus diberikan obat antidiabetes “
Kriteria audit harus SMART :

a. Spesific : jelas dan khusus, tidak ambigu, bebas dari kepentingan
tertentu
b. Measureable : dapat diukur
c. Agreed : disetujui semua pihak
d. Relevant : besangkut-paut
e. Theoretical sound : ada bukti klinis yang terbaik dan terbaru
Perlu diketahui Kriteria audit bukan Kriteria Diagnosis : Contoh :
Kasus Ulkus DM.
 Kriteria Diagnosis : Pasien menderita Diabetes, ada luka yg
sulit sembuh.
 Kriteria Audit : Dilakukan anamnesa riwayat DM dan
pengobatan DM, dilakukan pemeriksaan gula darah…….
(tdk berhubungan dengan hasil pemeriksaan) tapi ada
tindakan melakukan anamnesa, dan pemeriksaan gula
darah.
4. MENYUSUN STANDAR, PENGECUALIAN, PETUNJUK

PENGAMBILAN DATA VARIASI
Standar dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan medik

memenuhi kriteria pedoman audit atau tidak. Contoh pada ulukus
diabetes, kriteria pemeriksaan gula darah standarnya 100 % harus
dilakukan. Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan
alasan bagi sebuah catatan medis untuk tidak memenuhi standar
yang berhubungan dengan kondisi pasien, misalnya pasien tidak
diberikan antibiotik tertentu karena alergi.
Perkecualian tidak boleh berhubungan dengan hal diluar klinis
pasien (misalnya masalah manajemen). Contoh : criteria auditnya
adalah harus dilakukan pemeriksaan gula darah, namun tidak
dilakukan karena alat glukosameter rusak atau pasien tidak
mampu bayar, ini masalah managemen tidak boleh dimasukan
dalam perkecualian. Petunjuk pengambilan data adalah
menunjukan bagian mana dalam rekam medis yang dapat diambil
sebagai data (misalnya data diambil pada lembar RM 01. RM05 …
dsb).
Variabel adalah hal-hal tertentu baik dari aspek rumah sakit,
dokter, perawat, pasien yang mempengaruhi mutu pelayanan.
Misalnya pasien dirawat 28 diruang kelas 3 banyak terjadi flebitis,
maka variabelnya adalah ruang perawatan. Variabel dapat
ditentukan berdasarkan penelitian sebelumnya dan Asumsi tim ad-
hoc.
5. MEMILIH POPULASI DAN SAMPEL AUDIT

Populasi dan sampel diambil sesuai dengan topic audit yang sudah
ditentukan. Jumlah sampel ditentukan dengan cara :
a. Menetapkan jumlah populasi
b. Menentukan angka kepercayaan ( mis 90%).
c. Menentukan tingkat ketidak tepatan ( mis 10%).
d. Pakai software program.
Metode pengambilan sampel dapat dilakukan dengan sampel acak

sederhana atau dengan sampel bertingkat.
6. MENGUMPULKAN DATA AUDIT

Ada 2 cara pengumpulan data audit :
a. Retrospektif : Mengambil data yang sudah ada / data di masa
lampau.
b. Prospektif : Pengumpulan data dilakukan oleh Asisten audit , yaitu
staf Rekam Medik yang ditunjuk. Langkah-langkah pengambilan
data sebagai berikut :
 Ambil rekam medik yang menjadi sampel audit, pelajari
apakah setiap kriteria yang ditentukan telah terpenuhi
dalam rekam medik tersebut (lihat kesesuaian)
 Tentukan hasil apakah sesuai kriteria, tidak sesuai kriteria
namun memenuhi perkecuaalian justifikasi, atau tidak
sesuai kriteria dan tidak ada justifikasi.
 Tulis hasil tersebut dalam bentuk kode :
o sesuai criteria
o tidak sesuai kriteria tapi ada justifikasi
o tidak sesuai kriteria tidak ada justifikasi.
 Memisahkan rekam medik yang mengandung
penyimpangan (tidak sesuai kriteria) berdasarkan pedoman
dan indtrumen audit yang telah disusun oleh tim ad-hoc
7. MENGANALISA DATA AUDIT

Sebelum analisa dengan tools statistik, terlebih dahulu lakukan re-
check analisa penyimpangan atau pengecualian untuk memastikan
apakah hasil audit dari asisten audit sudah benar. Re-audit dapat
dilakukan oleh tim ad-hoc. Analisa audit klinis umumnya dilakukan
dengan statistic deskriptif dan RCA (root cause 29
analysis) dengan metoda diagram tulang ikan (fish bone). Statistik
deskriptif digambarkan dalam bentuk tabel maupun grafik. RCA
dipakai untuk menemukan penyebab ketidaksesuaian antara
kenyataan dan kriteria standar.
8. MENETAPKAN PERUBAHAN (PLAN OF ACTION)

Bagian terpenting dari siklus audit adalah mebuat perubahan.
Membuat perubahan juga merupakan bagian paling sulit. Supaya
efektif maka perubahan harus :
a. Ditujukan pada yang kompeten, yaitu yang terlibat langsung
dalam proses pelayanan sesuai topik.
b. Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu (ada
dateline-nya).
c. Dibuat rencana tindak lanjut (Plan of Action/POA) yang
menjelaskan “ SIAPA melakukan APA dan KAPAN “.
d. Tanggungjawab melakukan perubahan ditegaskan dan
dikomunikasikan kepada yang berkepentingan ; tim ad-hoc ikut
mengawasi.
e. Jangka waktu pelaksanaan perubahan tidak lebih dari 3 bulan
untuk dilakukan re-audit.
9. RE-AUDIT
Tujuan re audit adalah untuk melihat apakah telah terjadi perubahan
setelah menerapkan POA. Proses re-audit sama dengan proses audit.
Uji statistic membandingkan proses audit dan re-audit menggunakan
chi-square test.
10. MENYUSUN LAPORAN AUDIT

Laporan audit dibuat dengan format sebagai berikut :
a. Halaman depan : (Judul Audit, nama RS dan bagian, tim audit
dan tanggal audit)
b. Daftar Isi
c. Ringkasan Eksekutif
d. Pendahuluan
e. Metodologi
f. Hasil dan Pembahasan
g. Rencana Tindak Lanjut / Plan of Action (POA)
h. Pelaksanaan tindakan perbaikan
i. Hasil re-audit
j. Kesimpulan dan Saran
k. Referensi dan catatan tambahan.
11. LAPORAN HASIL AUDIT

Laporan hasil audit akan diserahkan kepada Direktur dan akan
didokumentasikan dalam hardcopy dan softcopy di Komite Medik
tersebut.
BAB XII
MONITORING DAN EVALUASI
A. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit Umum Daerah dr Rasidin

secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program
keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD dr Rasidin Padang.
B. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Pasien RSUD dr Rasidin
Padang secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi
pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di Pasien RSUD dr Rasidin Padang.
C. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Dr Rasidin
melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan
membuat tindak lanjutnya (laporan triwulan) kepada Direktur Pasien
RSUD dr Rasidin Padang.
D. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Pasien RSUD dr Rasidin
Padang melaporkan semua kegiatan Komite PMKP kepada Direktur
Pasien RSUD dr Rasidin Padang berupa laporan Triwulan, Semesteran
dan Tahunan.
BAB XIII
PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara

berkesinambungan & berkelanjutan. Pedoman PMKP ini akan direview secara
berkala setiap tahun.
Ditetapkan di : Padang
Tanggal : Januari 2022
DIREKTUR
Dr. Hj. Herlin Sridiani, M.Kes

NIP. 197101182002122002

OPTIMASI PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMASI PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

2|Pedoman PMKP RSUD dr. Rasidin

Direktur RSUD dr. Rasidin Padang bersama-sama dengan Kepala Tata

A. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur

3|Pedoman PMKP RSUD dr. Rasidin

4|Pedoman PMKP RSUD dr. Rasidin

5|Pedoman PMKP RSUD dr. Rasidin

6|Pedoman PMKP RSUD dr. Rasidin

Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di

a. Direktur RSUD dr. RASIDIN Padang berperan serta dalam

PRINSIP PENYUSUNAN DAN PENETAPAN PEDOMAN MUTU,

7|Pedoman PMKP RSUD dr. Rasidin

LANDASAN & REFERENSI

8|Pedoman PMKP RSUD dr. Rasidin

A. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah organisasi

1. Stuktur Organisasi Komite PMKP

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

SEKRETARIS SEKRETARIS SUB SEKRETARIS

I. Sub Komite Mutu

II. Sub Komite Keselamatan Pasien

III. Sub Manajemen Resiko

KETUA KOMITE PMKP

SEKRETARIS KOMITE PMKP

SUB KOMITE MUTU

SEKRETARIS SUB KOMITE MUTU

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

SEKRETARIS SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

SEKRETARIS SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

4.Tata Hubungan Kerja PMKP

TIM K3RS BIDANG

UNIT KOMITE BAGIAN

Hubungan antara Komite PMKP dengan unit lain dijelaskan

b. Bidang, bagian, Komite, instalasi, SMF, unit kerja, K3 RS :

B. Direktur RSUD dr. Rasidin, seluruh ketua komite, kepala bidang,

C. Direktur RSUD dr. Rasidin menetapkan pelaksanaan monitoring dan

Pelaksanaan monitoring program PMKP adalah menjadi tanggung

D. Direktur RSUD dr. Rasidin, seluruh ketua komite, kepala bidang,

Pemilihan indikator di tingkat rumah sakit dilaksanakan setiap tahun.

E. Direktur RSUD dr. Rasidin, seluruh ketua komite, kepala bidang,

F. Direktur RSUD dr. Rasidin menetapkan proses pengumpulan data,

G. Direktur RSUD dr. Rasidin menetapkan alur laporan pelaksanaan

LAPORAN PERTIMBANGAN DAN SARAN

Unit kerja melakukan pengumpulan data, analisa data. Data

Laporan ke Walikota Padang meliputi :

Berdaasarkan hasil pertimbangan dan saran dari Walikota Padang,

H. Direktur RSUD dr. Rasidin menetapkan Bantuan teknologi/ sistem

Aplikasi yang digunakan adalah aplikasi SISMADAK. Pengumpulan

A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

No Indikator Unit Ruangan

2 Tidak Terpakainya Produk Darah RANAP

3 Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium Laboratorium

4 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Radiologi

5 Jumlah Film Rusak Radiologi

6 Kepatuhan Formularium Nasional Farmasi

7 Kejadian Tertusuk Jarum RANAP

8 Pengembalian Berkas Rekam Medis RANAP

9 Angka Kematian Pasien IGD <24jam IGD

10 Waktu Transfer Pasien IGD ke ruang IGD

11 Pemberian Aspirin pada pasien jantung IGD