PEMERINTAH KOTA PADANG

RSUD dr. RASIDIN

Jalan Air Paku Sei. Sapih, Kecamatan Kuranji Telepon (0751) 499158, Faksimile (0751)
495330, Kode Pos 25159, Website : rsud.padang.go.id, Email : rsuddr.rasidin2017@gmail.com.

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. RASIDIN PADANG

NOMOR :102 TAHUN 2023

TENTANG PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RSUD dr. RASIDIN PADANG,

Menimbang : a. bahwa kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien memerlukan regulasi yang didasarkan pada
proses kegiatan yang berkesinambungan dengan
koordinasi dan integrasi;

b. bahwa program kerja peningkatan mutu dan

keselamatan pasien (PMKP) perlu ditetapkan dengan
keputusan Direktur RSUD dr. Rasidin Padang

Mengingat : 1 Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 Tentang Tenaga Kesehatan;

2 Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Rumah Sakit;

3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020

Tentang Komite Mutu Rumah Sakit

4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes

/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;

5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien;

6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

HK.01.07/MENKES/1128/2022 Tentang Akreditasi
Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Keputusan direktur RSUD dr. Rasidin Padang

tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD dr. Rasidin
Padang.
KEDUA : Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan yang dilaksanakan dengan
koordinasi dan integrasi
KETIGA : Rumah sakit mempunyai program kerja
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai
acuan dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang terlampir dalam lampiran keputusan
ini.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Padang
Pada tanggal : 12 Januari 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program
kesehatan tanpa memerlukan tambahan supply, logistik, keuangan dan
sumber daya manusia. Bahkan sebenarnya tujuan penjaminan mutu
adalah memaksimalkan keefektifan dan efisiensi system yang sudah ada.
Jadi penjaminan mutu dapat mengusahakan para donator, pemerintah,
penyedia pelayanan kesehatan, serta masyarakat suatu kesempatan
untuk menyadari lebih jauh manfaat berinvestasi di bidang pelayanan
kesehatan. Penyedia layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan
untuk bekerja sama dalam melakukan penilaian terhadap kebutuhan
kesehatan dan memilih pendekatan kesehatan yang hemat biaya.
Penjaminan mutu dalam hal ini dapat mendorong keyakinan,
meningkatkan komunikasi dan mempercepat proses pemahaman
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Jika pemberi layanan
tidak memberikan pelayanan yang berkualitas, maka mereka akan
gagal dalam memperoleh kepercayaan masyarakat.

Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery ,

karena itu kualitas pelayanan harus bisa menarik perhatian masyarakat
untuk datang ke rumah sakit. Program penjaminan mutu juga
menawarkan para pekerja kesehatan suatu kesempatan untuk menjadi
lebih unggul sehingga dapat meningkatkan kepuasan kerja dan status
mereka di masyarakat. Sumber daya yang terbatas membatasi
kemampuan rumah sakit dalam menawarkan kenaikan gaji dan
pengembangan profesi sebagai imbalan terhadap kinerja yang baik; tapi
bagaimanapun juga hal ini tidak selalu dibutuhkan dalam
meningkatkan kualitas.

Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk

menyatakan betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim.
Dalam hal ini penjaminan mutu menawarkan suatu alat kerja yang
dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat memfasilitasi perbaikan
yang berkelanjutan. Dengan adanya ketertarikan and keterlibatan yang
aktif dari pimpinan organisasi, para staf kesehatan dapat memenuhi dan
bahkan melampaui standar kinerja, dapat menyelesaikan masalah, dan
melayani kebutuhan klien dengan baik. Seiring dengan peningkatan
kepuasan kerja dan motivasi staff akan menjadi titik awal suatu siklus
yang berkelanjutan terhadap peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
serta meningkatkan efektifitas.

Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program

yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah
suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi. Para ahli
menyebutkan beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level
kepentingan yang bergantung pada konteks dimana penjaminan mutu
dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi
teknis, akses pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi,
kontinuitas, keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan
suatu kerangka kerja yang sangat berguna yang dapat membantu para
tim kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah
mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi
standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis
dan manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Umum dr.Rasidin Padang.

2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan Mutu Pelayanan sesuai dengan standar

pelayanan medis dan keperawatan
b. Meningkatkan Mutu Manajemen pelayanan Rumah Sakit dan
Keselamatan pasien melalui peningkatan dan kemampuan
pemberian pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum dr.
Rasidin.
c. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan
secara paripurna sesuai dengan kebutuhan paasien
C. Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan
- Upaya Penigkatan Mutu
1. Penetapan Program Prioritas
Penetapan prioritas masalah menjadi bagian penting, untuk itu
rumah sakit menetapkan prioritas sesuai dengan tujuan Rumah
Sakit.
Prioritas masalah yang akan diangkat dan dianalisis yaitu
meliputi :
• Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
• Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
• Indikator Tujuan Strategis Rumah Sakit
• Indikator Perbaikan Sistem
• Indikator Manajemen Risiko
2. Program Diklat PMKP ( Internal dan eksternal )
a. Pelatihan mutu Direktur RSUD dr. Rasidin
b. Pelatihan mutu untuk Para Pimpinan RS
c. Pelatihan mutu untuk anggota Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD dr.Rasidin
d. Pelatihan mutu untuk PIC / PJ Pengumpul data

3. Standarisasi Asuhan Klinis

a. Ada Proses Penyusunan dengan Pembentukan tim
penyusun clinical pathway, meliputi :
• Yang bertanggung jawab untuk mempersiapkan dan
melengkapi format Clinical Pathway sesuai dengan
kasus yang telah ditentukan dalam buku Pedoman
Clinical Pathway,
• Kasus yang dibuatkan Clinical Pathway-nya adalah
kasus utama tanpa ada kasus penyerta.
b. Pemilihan 5 area prioritas Clinical pathway
c. Penyusunan panduan praktik klinis dan Clinical
pathway
d. Sosialisasi PPK dan Clinical Pathway ke staf yang
terkait
e. Uji coba implementasi
f. Implementasi PPK dan Clinical Pathway
g. Pelaporan hasil audit
h. Rencana dan tindak lanjut
 4. Monitoring Indikator Nasional Mutu (INM)
5. Monitoring Indikator Prioritas Rumah Sakit
6. Monitoring Indikator Mutu Prioritas Unit
7. Monitoring Upaya Keselamatan Pasien :
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien ( IKP)
b. Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC
8. Monitoring Manajemen Risiko
a. Analisa Risk Grading dan FMEA
b. Penyusunan Panduan / kerangka kerja Rist Manajemen
c. Pembuatan FMEA

D. Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan Menggunakan metode siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action
)

PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari

perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan
perbaikan kerja yang dilakukan terus menerus dan berkesinambungan.
Siklus PDSA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk penyelesaian
masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Siklus
PDSA terdiri dari empat tahapan

• Mengambil • Menentukan Tujuan

tindakan yang dan menetapkan
tepat metode yang dicapai

ACT PLAN

CHECK DO
• Menyelengg
aran
pendidikan
• Memeriksa
dan latihan
Akibat
• Melaksanak
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
an 18

pekerjaan

E. Sasaran
• Audit clinical Pathway di 5 area prioritas dilaksanakan 100 %
• Analisa data indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
 sesuai dengan target yang ditetapkan
• Pencatatan dan pelaporan IKP terlaksana 100%
• Monitoring Manajemen Risiko terlaksana 100%

F. Skedul ( Jadwal ) Pelaksanaan Kegiatan

1. Clinical Patway
TAHUN 2023
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Membentuk Tim
1
Clinical Patway

Menyusun
2 Panduan Clinical
Patway

Penetapan 5
3
prioritas Penyakit

Penyusunan
4 Panduan Praktik
Klinis

Audit Clinical
5
Patway ke RM

Mengevaluasi dan
6
Menganalisa CP

2. Indikator Mutu Prioritas dan Indikator Mutu Unit

TAHUN 2023
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengadakan

1 sosialisasi secara
terus menerus dan
berkesinambungan
 program mutu dan
keselamatan
pasien

Melakukan
pengumpulan 6
sasaran
2
keselamatan
pasien ( pasien
safety) di RS

Melakukan
pencatatan
pelaporan evaluasi
dan tindak lanjut
3
dari pogram 6
sasaran
keselamatan
pasien di RS

Melakukan
pengumpulan data
4 11 indikator mutu
dan 9 menejerial di
RS

Menganalisa dan
evaluasi data
5 indikator mutu
dan manejerial di
RS

Melaksanakan
6 monitoring/
pengawasan

3. Program PMKP Unit Kerja

 TAHUN 2023
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menentukan
Sasaran mutu
/ indikator
mutu ( sesuai
dengan standar
1
pelayanan
minimal rumah
sakit No : 129/
MENKES / SK
/ 2008

Pencatatan dan
pelaporan ,
2 Pengumpulan
data sasaran
mutu

Pencatatan dan
pelaporan
3
indikator mutu
dan IKP

Menganalisa
dan
4 mengevaluasi
indikator mutu
dan IKP

Penilaian
5
kinerja unit

Melaksanakan
6 Memonitoring
/ Pengawasan
G. Evaluasi Pelaksanakan kegiatan dan pelaporannya
Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala (3 bulan
sekali) oleh tim mutu rumah sakit

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

• Pelaporan analisa data dilakukan setiap bulan oleh penanggung
jawab pengumpul data masing- masing unit
• Hasil pelaporan dikumpulkan ke tim mutu
• Tim mutu membuat analisa pelaporan dan di tindak lanjut oleh
kepala rumah sakit

I. Pencatatan , Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1) Pencatatan kegiatan dengan harian ( sensus ) data indikator mutu,
manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien
2) R ekapitulasi data Bulanan oleh penangung jawab masing-
masing unit dan dikumpulkan ke tim mutu
3) Analisa dilakukan oleh tim setiap 3 bulan sekali
4) Rencana Tindak Lanjut
5) Monev kegiatan secara berkala