KLINIK YAFI MEDIKA

( KLINIK PRATAMA RAWAT INAP )

IZIN NO. 503/2130/12/IOK.PRI/IV/DPMPTSP/2019
Jl. Pedes – Cibuaya, Dsn. Pedes II, RT/RW : 001/005, Desa Payungsari
Kec. Pedes Kab. Karawang 41353 Telp. 0857 8005 6969
yafimedika2018@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK PRATAMA YAFI MEDIKA
NOMOR : KEP / 019 / KYM / VI / 2023

TENTANG

KEBIJAKAN PENGUKURAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU KLINIK

PRATAMA YAFI MEDIKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA YAFI MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien di Klinik Pratama
Yafi Medika sesuai dengan Undang-Undang dan
peraturan yang berlaku diperlukan ketentuan yang jelas
mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Klinik Pratama Yafi Medika;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a di atas perlu
diberlakukan kebijakan pengukuran dan pelaporan
mutu klinik di Klinik Pratama Yafi Medika yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Pimpinan Klinik
Pratama Yafi Medika.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
9 Tahun 2014 tentang Klinik;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha
Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik,
Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA YAFI

MEDIKA TENTANG KEBIJAKAN PENGUKURAN DAN
PELAPORAN INDIKATOR MUTU KLINIK PRATAMA
YAFI MEDIKA.
Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Pengukuran dan
Pelaporan Indikator Mutu Klinik di Klinik Pratama
Yafi Medika seperti tersebut dalam lampiran
Kerangka Acuan Kegiatan PMKP;

Kedua : Kebijakan Pengukuran dan Pelaporan Indikator Mutu

Klinik di Klinik Pratama Bhakti Pertiwi untuk dapat
dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat
Keputusan ini dibebankan pada anggaran biaya Klinik
Pratama Yafi Medika;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang

Pada tanggal : 05 Juni 2023

Pimpinan Klinik Pratama Yafi Medika

dr. Deddy Ferry Rachmat Santoso

SIP.503/4397/337/SIP.DU/IX/DPMPTSP/2021
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
PRATAMA YAFI MEDIKA
TENTANG : KEBIJAKAN PENGUKURAN DAN
PELAPORAN INDIKATOR MUTU
KLINIK PRATAMA YAFI MEDIKA
NOMOR : KEP / 019 / KYM / VI / 2023

KEBIJAKAN PEGUKURAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU KLINIK

PRATAMA YAFI MEDIKA

1. Pimpinan Klinik dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung

jawab UKM serta wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja
Klinik dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Penanggung jawab UKM dan pelaksana meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
3. Upaya Peningkatan Kinerja didapatkan melalui :
a. Monitoring kegiatan melalui capaian program setiap bulan.
b. Melakukan penyusunan matriks PDCA setiap bidang oleh
Penanggung Jawab program.
c. Masukan dari para pasien dan pengguna pelayanan baik yang
didapat melalui survei maupun keluhan dan tanggapan.
d. Melakukan Evaluasi dari Umpan balik kegiatan maupun kepuasan.
4. Adapun Tahapan Peningkatan Kinerja yaitu :
a. Mengumpulkan data cakupan.
b. Melakukan Analisa Masalah.
c. Menyusun rencana perbaikan kinerja.
d. Melakukan Pendokumentasian Perbaikan Kinerja.
e. Melakukan Evaluasi hasil dari Perbaikan kinerja.
5. Semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
6. mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
7. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu yang diselenggarakan di seluruh jajaran Klinik.
8. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat.
9. Tata nilai tersebut adalah: “THE WINNERS”
a. TOGETHERNESS (KEBERSAMAAN)
Sebuah ikatan organisasi yang menjalankan program-program
kerjanya dengan saling bekerjasama dan bahu membahu untuk
memenuhi tujuan visi dan misi organisasi
b. WISE (BIJAKSANA)
Sebuah kesesuaian dalam pengambilan keputusan yang didapat
melaluikoordinasi dan komunikasi serta memperhatikan kebutuhan
petugas dan pengguna layanan
c. INTEGRITY (INTEGRITAS)
Kesesuaian dalam fikiran dan tindakan dalam menjalankan program
kerja
d. NORM (ATURAN)
Melaksanakan kegiatan dan kerja selalu berdasarkan aturan dan
perundang-undangan
e. NO DISCRIMINATION (TIDAK MEMBEDA-BEDAKAN)
Setiap kegiatan pelayanan yang dilakukan secara merata tidak
memandang perbedaan SARA, relasi, maupun jabatan
f. ENERGIC (SEMANGAT)
Adanya semangat dalam bekerja yang tergambar dalam setiap
nuansa kerja
g. RESPONSIVE (CEPAT TANGGAP)
Tanggap dan peduli dengan pengguna layanan secara cepat
h. SAFETY (AMAN)
Keamanan dalam melakukan tindakan pelayanan baik untuk petugas
 maupun untuk pengguna layanan.
10. Kebijakan mutu dan tata nilai Klinik dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan
kinerja.
11. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan
visi, misi, dan tujuan Klinik.
12. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Klinik Pratama Yafi
Medika dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu.
13. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/ kinerja
manajemen, perencanaan mutu/ kinerja UKM, dan perencanaan mutu
pelayanan klinis.
14. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan Klinik lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
15. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi penilaian kinerja UKM dan
tindak lanjutnya.
16. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan high volume, high
cost, kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
 keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasein melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan, baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
i. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien yang terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera
(KPC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
j. Semua petugas di Klinik Pratama Yafi Medika apabila menemukan
kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera mempunyai kewajiban untuk melaksanakan
identifikasi.
k. Semua petugas di Klinik Pratama Yafi Medika apabila menemukan
kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera wajib melakukan dokumentasi dan membuat
laporan.
l. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu pelayanan obat.
m. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
n. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
 permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
o. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
p. Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu dan keselamatan
pasien melalui rapat atau lokakarya mini.
17. Dalam upaya perbaikan mutu kinerja klinik yang melibatkan atau
memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/kinerja klinik.
18. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Klinik, dan
perencanaan Klinik.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Klinik.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
19. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
20. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu kepada Pimpinan Klinik serta disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
 pelayanan klinis tiap tribulan.
21. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan Farmasi
c. Pelayanan Ruang Tindakan
d. Pelayanan rawat jalan umum
e. Pelayanan rawat jalan KIA KB
f. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam medis
22. Menetapkan Program Mutu di Klinik Pratama Yafi Medika adalah
penilaian kinerja layanan klinis dengan tindak lanjut, penilaian
pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien, kinerja dan perilaku SDM
klinis dan rekredensial, penyusunan dan monitoring pelaksanaan
pedoman praktis klinis,pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD,
KTC, KNC dan KPC, penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan
pasien untuk praktisi klinis, penerapan manajemen risiko pada area
prioritas Peningkatan mutu, peningkatanmutu obat, keselamatan dan
evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis).
23. Menetapkan area pengukuran indikator mutu klinis wajib dilakukan di
bagian pendaftaran, pemeriksaan umum dan ruang tindakan,
pelayanan KIA, pelayanan KB, pelayanan farmasi/obat, pelayanan
konsultasi promosi kesehatan dan pelayanan imunisasi.
23. Tenaga klinis wajib terlibat dalam penyusunan indikator-indikator
klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis, yang dibahas
dalam suatu rapat Klinik, kemudian melakukan pengumpulan data,
menetapkan target, melakukan analisa, evaluasi dan tindak lanjut.
24. Menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Klinik pratama Bhakti
 Pertiwi yaitu :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Komunikasi yang efektif
c. Ketepatan prosedur atau tindakan medis
d. Keamanan obat yang perlu diwaspadai yaitu high alert dan obat
LASA (look alike sound alike)
e. Pencegahan kemungkinan infeksi pada pasien dan petugas
f. Pencegahan pasien jatuh
25. Beserta target yang akan dicapai berdasarkan hasil pengumpulan data,
kemudian dilakukan analisa, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
26. Menetapkan bahwa identifikasi pasien mutlak harus dilakukan oleh
setiap petugas pemberi layanan sebagai bagian dari keselamatan pasien,
dilaksanakan secara konsisten di semua unit kerja yang berupa nama,
tanggal lahir/umur, alamat dan nama kepala keluarga.
27. Menetapkan pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan, secara evaluasi mandiri (self evaluation) atau rekan
(peer review) yang mengacu pada tata koordinator tim mutu, minimal
1 (satu) tahun sekali.
28. Tenaga klinis wajib menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien
dalammelakukan pelayanan klinis di Klinik, serta dilakukan evaluasi
dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis.
29. Tenaga klinis wajib terlibat dalam upaya peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
30. Hasil evaluasi dan tindaklanjut upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien harus diinformasikan dan dikomunikasikan kepada
seluruh karyawan Klinik, melalui rapat Klinik dan tercatat dalam
notulen.
 Ditetapkan di : Karawang

Pada tanggal : 05 Januari 2023

Pimpinan Klinik Pratama Yafi Medika

dr. Deddy Ferry Rachmat Santoso

SIP.503/4397/337/SIP.DU/IX/DPMPTSP/2021