PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKA
Jl. Kaum Warung Bitung Telp. (0263) 341222 Kode Pos. 43263
Web: www.pkmcampaka.wordpress.com E-mail:
pcampaka@Gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPAKA

NOMOR 100.3.3/012/PKM-CPK/I/2023

TENTANG
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS CAMPAKA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPAKA,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis
yang memberikan asuhan pasien;
b. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien
membutuhkan acuan dalam proses pelaksanaannya.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Campaka
tentang mutu dan keselamatan pasien
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2016tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 4 tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
 pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
8. Pedoman Pengendaliandan Peningkatan Mutu di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 2016
9. Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 2018.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS CAMPAKA

KESATU : Kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien UPTD Puskesmas Campaka sebagaiman
tercantum dalam lampiran 1;
KEDUA : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien UPTD Puskesmas Campaka
sebagaiman tercantum dalam lampiran 2;
KETIGA : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Campaka Penanganan insiden
keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh petugas
Puskesmas yang dikordinir oleh Tim keselamatan pasien sesuai
dengan ketetapan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
KEEMPAT : Petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan mutu dan keselamtan pasien adalah masing-masing
penanggung jawab program (UKP/UKM/Admen)
KELIMA : Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamtan pasien melalui pertemuan bulanan masing-masing
program (UKP/UKM/Admen), minilokakarya, dan rapat tinjauan
manajemen
KEENAM : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan
didalamnya, akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : CAMPAKA
Pada tanggal : 30 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPAKA,

TITO NURTANSAH
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR : 100.3.3/012/PKM-CPK/III/2023
TENTANG : MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS CAMPAKA

1. Berperan aktif dalam melaksanakan identifikasi permasalahan Mutu Layanan Klinis

dan Keselamtan Pasien.
2. Berperan aktif dalam melakukan analisis terhadap permasalahan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamtan Pasien.
3. Berperan aktif dalam menyusun rencana perbaikan terhadap Mutu Layanan Klinis
dan Keselamtan Pasien
4. Berperan aktif dalam melaksanakan suatu perbaikan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
5. Berperan aktif dalam menindak lanjuti hasil pelaksanaan perbaikan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamtan Pasien.
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR : 100.3.3/012/PKM-CPK/III/2023
TENTANG : MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS CAMPAKA

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksaan Program mutu dan
keselamtan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama
dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dala, memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
5. Dilakukan evaluasi dan perbaikan prilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamtan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan. Evaluasi tersebut dilaksanakan oleh atasan tenaga
klinis yang bersangkutan.
6. Budaya mutu dan keselamtan pasienditerapkan dalam pelayanan klinis.
7. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan puskesmas.
8. Perencanaam mutu disusun oleh seluruh jajaran Uptd Puskesmas Campaka dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung Jawab Manajemen
Mutu.
9. Perencanaan Mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
10. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi ;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
11. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi ;
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
12. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamtan pasien berisi:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi,baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamtan pasien
 c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamtan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan
d. Pengukuran mutu dan keselamtan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang
meliputi indikator input/stuktur, proses, output dan outcome.
f. Upaya-upayaa perbaikan mutu dan keselamtan pasien melalui standarisasi,
perncanaan system, rancang ulang system untuk peningkatan umtu dan
keselamtan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamtan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamtan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamtan pasien.
13. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamtan pasien
melibatkan,memberdayakan lintas sector, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamtan pasien.
14. Perencanaan system/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini;
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementrian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengitegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan system pelayanan,
15. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamtan pasien harus
didokumentasikan.
16. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosiolasikan kepada
pihak-pihak terkait yang membutuhkan.
17. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamtan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap 6 bulan.
18. Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi:
a. Kondisi Potensi Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC), merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
c. Kejadian Tindak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan Insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
19. Setiap Insiden harus dilaporkan secara internalkepada tim Keselamatan Pasien
dalam waktu paling lambat 2x24 ( dua kali dua puluh emapat) jam dengan
menggunakan format laporan sebagaimana tercantum dapa Formulir 1.
20. Laporan (poin 20) diverifikasi oleh tim Keselamtan Pasien untuk memastikan
kebenaran adanya Insiden, setelah melakukan verifikasi laporan, tim Keselamatan
Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen.
Berdasarkan hasil investigasi tersebut tim Keselamatan Pasien menentukan derajat
insiden (grading) dan melakukan investigasi sederhana atau Root Cause Analysis
(RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah. Pada grading kuning
dan merah tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendari keselamatan
pasien kepada puskesmas berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA).
21. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapatkan perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Farmasi
c. Pelayanan Gawat Darurat

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPAKA,

TITO NURTANSAH