PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKAUMAN
Jl. KS. Tubun No.1 Banjarmasin Telp (0511) 3272105

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN

NOMOR: MT/SK-04/III/PK/2019

TENTANG
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN DI
PUSKESMAS PEKAUMAN

KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk

memperoleh pelayanan yang bermutu dan
aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di
Puskesmas Pekauman perlu disusun kebijakan
mutu dan keselamatan pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 128 tahun 2004, tentang
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016 TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PEKAUMAN

Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas

Pekauman sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada tanggal : 5 Maret 2019
KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

AFRI AMORRINTO
 LAMPIRAN I
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PEKAUMAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PEKAUMAN

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan

penanggung jawab UKM serta wajib berpartisipasi dalam program
mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Penggalangan komitmen Kepala Puskesmas bersama seluruh
pegawai Puskesmas Pekauman yang berisi:
a. Adanya komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
b. Untuk meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien demi meningkatkan kualitas pelayanan Puskesmas
Pekauman.
3. Penanggung jawab UKM dan pelaksana meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
4. Semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.
5. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas.
6. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian
pelayanan kepada masyarakat.
7. Tata nilai tersebut adalah: “WAGAS”
a. Wajar
Pelayanan dan tindakan dilakukan sesuai SOP yang telah
ditetapkan.
b. Amanah
Memiliki sikap bertanggung jawab dan dapat dipercaya
terhadap tugasnya seperti membuat laporan tepat waktu.
c. Giat
Memiliki sikap rajin melakukan tugas yang diberikan ataupun
dalam Pelayanan di Puskesmas eperti melaksanakan kegiatan
sesuai jadwal.
d. Aman
Mengutamakan keselamatan dalam pelayanan, baik
keselamatan diri, keselamatan pasien, ataupun kesesuaian
hukum yang berlaku
e. Sigap
 Tanggap, cepat dan tepat dalam memberikan pelayanan di
Puskesmas
8. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan
pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam
pedoman mutu dan kinerja.
9. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun
berdasarkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
10. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
Pekauman dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan
oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu.
11. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/ kinerja
manajemen, perencanaan mutu/ kinerja UKM, dan perencanaan
mutu pelayanan klinis.
12. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
13. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi penilaian kinerja UKM
dan tindak lanjutnya.
14. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
pasien berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan high volume,
high cost, kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan
terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM,
dan indikator klinis.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan
klinis, administrasi manajemen dan penanggung jawab
program Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam
Penerapan Manajemen Risiko dalam melaksanakan program
maupun pelayanan, mulai dari identifikasi masalah,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
i. Alat manajemen resiko untuk Administrasi Manajemen
menggunakan matriks grading
 j. Alat manajemen resiko untuk UKM menggunakan matriks
grading
k. Alat manajemen resiko untuk UKP menggunakan FMEA dan
matriks grading
l. Manajemen Risiko Pelayanan Klinis disusun oleh penanggung
jawab pelayanan klinis pada masing masing unit.
m. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera,
kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
n. Manajemen Risiko pelaksanaan program disusun oleh
penanggung jawab program.
o. Setiap petugas yang terkait dalam pelaksanaan program dan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
manajemen risiko serta menerapkan bila terjadi permasalahan.
p. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan manajemen risiko
dengan pelaksanaan program maupun pelaksanaan layanan
klinis sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
q. Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian.
r. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien yang
terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadiaan Tidak
Cedera, Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial
Cedera (KPC).
s. Semua petugas di Puskesmas Pekauman apabila menemukan
kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Tidak Cedera,
Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Potensial Cedera
mempunyai kewajiban untuk melaksanakan identifikasi.
t. Semua petugas di Puskesmas Pekauman apabila menemukan
kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Tidak Cedera,
Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Potensial Cedera wajib
melakukan dokumentasi dan membuat laporan.
u. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, serta seluruh unit pelayanan
v. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
w.Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
x. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
15. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor,
lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan
untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
16. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-
butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
dan perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
 c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah
dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
17. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan
pasien harus didokumentasikan.
18. Penanggung jawab Mutu Klinis wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas serta disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
setiap tiga bulan
19. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan
staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan
potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis

KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

AFRI AMORRINTO
 LAMPIRAN II
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PEKAUMAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR MANAJERIAL

No. Indikator Standar

A. MANAJEMEN
1. Membuat data pencapaian kegiatan pokok tahun Skala 4
lalu
2. Menyusun RUK Skala 4
3. Menyusun RPK Skala 4
4. Melaksanakan Lokmin Skala 4
5. Melaksanakan lokmin tribulanan/ lintas sector Skala 4
6. Membuat dan mengirim lapoeran bulan Skala 4
7. Membuat data 10 penyakit terbanyak tiap bulan. Skala 4
B. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
1. Membuat kartu inventaris dan diletakkan di Skala 4
masing-masing ruangan
2. Melaksanakan Up Dating daftar inventaris alat Skala 4
3. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Skala 4
setiap unit pelayanan
4. Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat bahan Skala 4
di gudang obat secara rutin
5. Menerapkan sistem FIFO dan FEFO Skala 4
C. MANAJEMEN KEUANGAN
1. Membuat catatan bulanan uang masuk keluar Skala 5
dalam buku kas (JKN dan BOK)
2. Pemeriksaan keuangan secara berkala oleh Kepala Skala 5
Puskesmas
D. MANAJEMEN KETENAGAAN
1. Membuat daftar catatan kepegawaian petugas Skala 5
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap Skala 4
petugas
3. Membuat rencana kerja bulanan setiap petugas Skala 4
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung
jawab
4. Membuat penilaian prestasi kerja PNS Skala 4

KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

AFRI AMORRINTO
 LAMPIRAN III
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PEKAUMAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR KINERJA UKM

I. UPAYA KESEHATAN ESSENSIAL

No Variabel Target Satuan Target

Sasaran (T)

I PROMOSI KESEHATAN

A Promosi PHBS pada :

1. Institusi Pendidikan 2 kali 86
setahun/sekolah
2. Institusi Sarana 2 kali 18
Kesehatan setahun/sarkes
3. Institusi Rumah 30% rumah 4902
Tangga tangga
4. Institusi Tempat- 2 kali setahun / 30
Tempat Umum TTU
5. Institusi Tempat- 2 kali 30
Tempat Kerja setahun/tempat
kerja
6. Panti Asuhan 4 kali/ panti 4
asuhan
7. Pesantren 4 kali/ 8
pesantren

B Promosi Kesehatan kepada masyarakat

1. Keliling 12 kali / setahun 12
2. Kelompok 24 kali / setahun 24

C Pengembangan 100 % jml 5

Kelurahan Siaga Aktif Kelurahan

D Tingkat Kemandirian
Posyandu

1. Posyandu Purnama dan 25 % dr jlm 8

Mandiri posyandu
 2. Keaktifan Kader 100 dr jml kader 155
Posyandu posyandu

E Pembinaan UKS
1. Jumlah sekolah yang 100 % sekolah 43
melaksanakan UKS
2. Jumlah dokter kecil 10 % / sekolah 673
3. Jumlah kader kesehatan 10 % / sekolah 388
remaja
4. Jumlah guru pembina 1 org / sekolah 43
UKS
5. Kunjungan tenaga 7 kali / sekolah 516
kesehatan ke sekolah

F Kebijakan Publik

1. Jumlah inovasi 1 kebijakan / 5

kebijakan tingkat kelurahan
kelurahan yang
mendukung kesehatan
G Kemitraan
1. Jumlah mitra yang 5 mitra 5
berperan aktif dalam
upaya promosi
kesehatan
II KESEHATAN
LINGKUNGAN
A Penyehatan Air
1. Inspeksi Sanitasi 45% sarana 4606
Sarana Air Bersih
2. Pembinaan Kelompok Kelompok pemakai -
Masyarakat Kelompok air yang ada tahun
Pemakai Air sebelumnya
3. Pengawasan Kualitas 96% dari titik 51
Air Bersih (PDAM) sampel
B Hygiene dan Sanitasi
Makanan & Minuman
1. Pembinaan Tempat 26% sarana 78
Pengolahan Makanan
2. Pengawasan Kualitas 45% sarana 12
Air Minum
3. Pemeriksaan Sampel Sampel makanan 48
Makanan yang diperiksa
tahun sebelumnya
C Penyehatan Tempat
Pembangunan Sampah
dan Limbah
1. Inspeksi Tempat 100% sarana 3
Pembuangan Sampah
2. Inspeksi Tempat 100% sarana 1
 Pembuangan Akhir
D Penyehatan Lingk
Pemukiman dan JAGA
1. Pemeriksaan NT 2696
Penyehatan Lingkungan
pada Permukiman
E Pengawasan Sanitasi TTU
1. Inspeksi Sanitasi TTU 80% Sarana 97
2. Sanitasi TTU Memenuhi 56% sarana 66
syarat
F Pengamanan Tempat
Pengolahan Pestisida
1. Inspeksi Sanitasi 70% sarana -
Sarana Pengelolaan
Pestisida
2. Pembinaan Tempat 70% sarana -
Pengolahan Pestisida
G Klinik Sanitasi
1. Kunjungan ke Klinik 20% dr jmlh kunj. 186
Sanitasi Berbasis lingkungan
H Sanitasi Pasar
Jumlah pasar yang 100% sarana 1
memenuhi syarat
kesehatan
I STBM
Jumlah kelurahan yang 100% kelurahan 5
melaksanakan STBM
III KESEHATAN IBU DAN
ANAK TERMASUK KB
A Kesehatan Ibu
1. Pelayanan Kesehatan 100% Bumil 1251
bagi Bumil Sesuai
Standar untuk
Kunjungan Lemgkap
2. Drop Out K4-K1 10% bumil 126
3. Pelayanan Persalinan 100% Bulin 1195
oleh Nakes yang
mempunyai Kompetensi
Kebidanan
4. Pelayanan Nifas 100% 1134
Lengkap (Ibu dan
Neonatus) Sesuai
Standar (KN-3)
5. Pelayanan dan atau 20% Bumil 251
Rujukan Bumil
Risti/Komplikasi
B Kesehatan Bayi
1. Penanganan dan atau 15% sasaran bayi 170
Rujukan Neonatus
Resiko Tinggi
2. Cakupan BBLR 100% Bayi BBLR 28
 ditangani/di MTBM
3. Cakupan Kunjungan 100% Neonatus 1134
Neonatus Pertama
(KN1)
4. Cakupan Kunjungan 100% Bayi 1134
Bayi
C Upaya Kesehatan Balita
dan Anak Pra Sekolah
1. Pelayanan Deteksi dan 100% Balita 5099
Stimulasi Dini Tumbuh
Kembang Balita (Kontak
Pertama)
2. Pelayanan Deteksi dan 100% Anak Pra 2067
Stimulasi Dini Tubuh Sekolah
Kembang Anak Pra
Sekolah
D Upaya Kes Anak Usia
Sekolah & Remaja
1. Pelayanan Kesehatan Siswa (NT) 1122
anak SD oleh Nakes
atau Tenaga
Terlatih/Guru/UKS/
Dokter Kecil
2. Cakupan Pelayanan 80% remaja 8168
Kesehatan Remaja
3. Penjaringan Anak
Sekolah
a. Jml murid kls 1 SD 100% jml kls 1 SD 1122
UKS yang diperiksa UKS
b. Jml Murid kls 1 100% jml kls 1 1079
SMP/SMA UKS SMP/SMA UKS
diperiksa
E Pelayanan Keluarga 70% PUS
Berencana
1. Akseptor KB aktif di Orang (NT) 9058
Puskesmas (CU)
2. Akseptor Aktif MKET di Orang (NT) 7671
Puskesmas
3. Akseptor MKET dengan Orang (NT) -
komplikasi
4. Akseptor MKET Orang (NT) -
mengalami kegagalan
IV UPAYA PENCEGAHAN
DAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT MENULAR
A TB Paru

1. CDR >70% 209

2. Kesembuhan >85% 97

3. Konversi >80% 62
B MALARIA

1. Pemeriksaan Sediaan 0,21%xjml 130

Darah (SD) pada penduduk
penderita Malaria Klinis
*)
2. Penderita + (Positif) 100% 1
Malaria diobati Sesuai
Standar
C Kusta

1. Penemuan Tersangka <1/10.000 orang 6

Penderita Kusta
2. Pengobatan Penderita 100% 2
Kusta
3. Pemeriksaan Kontak 100% 2
Penderita
4. Pencegahan dan 100% dr yang 2
Pemberantasan diobati
Penyakit Kusta
D. Pelayanan Imunisasi

1. Imunisasi HB0 < 7 hari 95% bayi 1139

2. Imunisasi BCG 95% bayi 1132

3. Imunisasi DPT-HB-Hib1 95% bayi 1132

4. Imunisasi DPT-HB-Hib 95% bayi 1132

2
5. Imunisasi DPT-HB-Hib 95% bayi 1132
3
6. Imunisasi Polio 1 95% bayi 1132

7. Imunisasi Polio 2 95% bayi 1132

8. Imunisasi Polio 3 95% bayi 1132

9. Imunisasi Polio 4 95% bayi 1132

10. Imunisasi Campak/MR 95% bayi 1132

11. Imunisasi Dasar 92,5 % bayi 1132

Lengkap
12. Imunisasi DPT-HB-Hib 70% Baduta 1147
Baduta
13. Imunisasi Campak 70% Baduta 1147
Baduta
14. Imunisasi DT pada >95% 1061
anak kelas 1 SD
15. Imunisasu TD pada >95% 1046
anak kelas 2 SD
 16. Imunisasi TT2 + pada 80% 1015
bumil
17. Imunisasi (kampanye) >95% 12369
MR usia 9 bulan-15
tahun
18. Drop out DPT/HB/Hib <5% 57
(1) – DPT/HB/Hib (3)
19. Drop out DPT/HB/Hib <5% 57
(1) - Campak
20. Drop out polio (1) - <5% 57
polio (4)
1 Diare

1. Penemuan Kasus Diare <214/1000 2533

di Puskesmas dan penduduk
Kader
2. Kasus Diare ditangani 100% 500
oleh Puskesmas &
Kader dengan Oral
Rehidrasi
2 ISPA

1. Penemuan Kasus >95% dr Perkiraan 530

Pneumonia dan (10% dr jumlah bayi)
Pneumonia Berat oleh
Puskesmas & Kader
2. Jumlah Kasus 100% 325
Pneumonia dan
Pneumonia Berat
ditangani sesuai
standar
3 Demam Berdarah Dengue
(DBD) *)
1. Angka Bebas Jentik >96% 95
(ABJ)
2. Cakupan Penyelidikan 100% 28
Epidemiologi (PE)
3. Kasus DBD/DD yang 100% 28
ditangani
4 Pencegahan dan
Penanggulangan PMS
dan HIV/AIDS
1. Inspeksi Menular 100% ditemukan 20
Seksual (IMS) yang
diobati
2. Klien yang mendapat 100% ditemukan 9
penanganan HIV/AIDS
3. Penemuan Penderita <0,1/1000 pddk 62
HIV/AIDS
5 Pencegahan dan
Penanggulangan Rabies
*)
 1. Cuci luka terhadap 100% 1
Kasus Gigitan HPR
6 Pencegahan dan
Penanggulangan
Fillariasis dan
Schistozomiasis *)
1. Kasus Filariasis yang 100% 13388
ditangani
7 Surveilans

1. Laporan STP 100% 12

2. Laporan PWS KLB (W2) 100% 52

3. AFP 1/100.000 pddk < -

15 th

4. KLB 100% ditangani dlm -

waktu 24 jam

V UPAYA PENGOBATAN

A Pengobatan

1. Jumlah Kunjungan 150 per mil jmlh 9246

Rawat Jalan Umum pddk
termasuk rawat jalan
gigi
2. Cakupan rawat jalan 15% jml kunjungan 2524
(kunjungan baru)
B Pemeriksaan
Laboratorium
1. Pemeriksaan 100% spesimen 1270
Hemoglobin pada Bumil
2. Pemeriksaan Darah 100% spesimen 768
Trombosit Tersangka
DBD
3. Pemeriksaan Urine 70% bumil 881
Protein pada Ibu Hamil
4. Pemeriksaan Darah 100% spesimen 2
malaria
5. Pemeriksaan Tes 100% spesimen 379
Kehamilan
6. Pemeriksaan Sputum 100% spesimen 988
TB
C Rawat Inap

1. BOR >60% 60

2. AVLOS 6-9 hari 6

3. TOI 1-3 hari 3

4. Kelengkapan rekam 100% pasien 473

 medis rawat inap

D Puskesmas PONED

1. Jumlah maternal 100% kasus 403

risti/komplikasi yang
ditangani
2. Jumlah neonatal risti 100% kasus 174
yang ditangani
1 Upaya Kesehatan Usia
Lanjut
1. Pembinaan kelompok 50% kelompok 4
Usia sesuai standar
2. Pemantauan kesehatan Orang (NT) 8
pada anggota kel. Usila
yang dibina sesuai
standar
2 Upaya Kes Mata/
Pencegahan Kebutaan
1. Penemuan kasus 0,9% jml pddk 554
penyakit mata di
Puskesmas
2. Penemuan kasus buta 0,1% jml pddk >45 61
katarak pada usia > 45 tahun
tahun
3 Kesehatan Jiwa

1. Pelayanan kesehatan 100% dari penderita 133

orang dengan gangguan
jiwa berat
4 Upaya Kesehatan Gigi
dan Mulut
1. UKGS Selektif Tahap II 50% jml SD/MI 17

2. Pemeriksaan gigi mulut 50% jumlah PAUD 13

dan penyuluhan pada dan TK
anak usia pra sekolah
3. Pemeriksaan gigi dan 100% posyandu 6
mulut pada usia lanjut lansia/UKGMD
di Posyandu Lansia/
UKGMD
4. Pemeriksaan dan 100% Bumil Baru 1251
penyuluhan Gigi pada
Bumil
5 Perawatan Kesehatan
Masyarakat
1. Keluarga miskin yang 50% keluarga 5463
dibina kesehatannya miskin

2. Kelurahan yang dibina 100% kelurahan 5

Perkesmas
3. Cakupan pasien yang 15% dari 2881
 mendapatkan layanan
perkesmas
6 Bina Kesehatan
Tradisional
1. Jumlah penyehat 100% penyehat -
tradisional yang dibina/ tadisional
dipantau
2. Kelurahan dengan 100% kelurahan -
kelompok asman
mandiri
7 Bina Kesehatan Kerja

1. Jumlah POS UKK yang 2 POS UKK 9

dibentuk di wilayah
Puskesmas
8 Kes Olahraga

1. Pembinaan Kesor bagi 10% jumlah SD 3

anak SD
2. Pembinaan Kelompok 2 kelompok 2
Potensial/Klub dalam
Kesehatan
3. Jemaah haji yang 100% jemaah -
diperiksa kebugarannya
9 Pelayanan Penyakit
Tidak Menular
1. Cakupan keluarga 100% 5
dengan Posbindu PTM
2. Cakupan perempuan 15% wanita usia 30- 1949
usia 30-50 tahun yang 50 tahun
dideteksi
3. Cakupan sekolah yang 40% sekolah 41
melaksanakan
kebijakan KTR
4. Pelayanan kesehatan 100% penderita 889
penderita DM
5. Pelayanan kesehatan 100% penduduk 45020
pada usia produktif usia 15-59 tahun

6. Pelayanan kesehatan 100% penderita 2592

bagi penderita hipertensi
hipertensi
IV BINA GIZI DAN
KESEHATAN IBU DAN
ANAK
1. Persalinan di fasilitas 100% 1212
pelayanan Kesehatan
(PF)
2. Bumil Kurang Energi Orang (Prevalensi) 67
Kronik
V UPAYA PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT
A Upaya Perbaikan Gizi
Mayarakat
1. Bumil KEK yang 95% 67
mendapatkan
Tambahan PMT
2. Bumil Mendapat tablet 98% 1251
Tambah Darah (TTD)
3. Bayi Usia kurang dari 6 50% 563
bulan yang mendapat
ASI Eksklusif
4. Bayi baru lahir 50% 1132
mendapat inisiasi
Menyusu Dini (IMD)
5. Remaja Puteri yang 30% 2093
mendapat tablet
Tambah Darah (TTD)
Pembinaan Kesehatan
Bayi, anak, remaja
Kunjungan Neonatal 100% 1212
Pertama (KN1)

KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

AFRI AMORRINTO
 LAMPIRAN IV
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PEKAUMAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR MUTU KLINIS

N Standa
Jenis Pelayanan Indikator
o r
1. Ruangan Input Setiap petugas 100%
Pemeriksaan Umum yang melakukan
pelayanan pasien
memiliki STR dan
SIP yang berlaku

Proses Kelengkapan isi 100%

rekam medis

Outpu Kepuasan Pasien 80%

t

2 Ruangan Kesehatan Input Setiap petugas 100%

Anak dan Imunisasi yang melakukan
pelayanan pasien
memiliki STR dan
SIP yang berlaku
Proses Kelengkapan isi 100%
rekam medis

Outpu Kepuasan Pasien 80%

t

3 Ruangan Kesehatan Input Setiap petugas 100%

Gigi dan Mulut yang melakukan
pelayanan pasien
 memiliki STR dan
SIP yang berlaku

Proses Kelengkapan isi 100%

rekam medis

Outpu Kepuasan Pasien 80%

t

4 Laboratorium Input Setiap petugas 100%

yang melakukan
pelayanan pasien
memiliki STR dan
SIP yang berlaku

Proses Waktu tunggu 10-20

hasil pemeriksaan menit
darah rutin
Outpu Kepuasan pasien 80%
t
5 Ruang Farmasi Input Setiap petugas 100%
yang melakukan
pelayanan pasien
memiliki STR dan
SIP yang berlaku

Proses Kepatuhan 100%

petugas dalam
memberikan KIE
kepada pasien
Outpu Kepuasan pasien 80%
t
6 Ruangan Input Jam buka 08.00
Pendaftaran dan pelayanan WITA
rekam medis Proses 1. Waktu 1-3
pelayanan menit
pasien lama
2. Waktu 2-8
pelayanan menit
pasien baru
Outpu Kepuasan pasien 80%
t
7 Ruangan Kesehatan Input Setiap petugas 100%
Ibu yang melakukan
pelayanan pasien
memiliki STR dan
SIP yang berlaku

Proses Pemeriksaan 100%

kehamilan
lengkap dengan
10 T
Outpu Kepuasan pasien 80%
 t
8 Ruangan Input Setiap petugas 100%
Penyelenggaraan yang melakukan
Makanan/Konsulta pelayanan pasien
si Gizi memiliki STR dan
SIP yang berlaku

Proses Setiap pasien 100%

mendapatkan
pelayanan
pengukuran
antropometri
Outpu Kepuasan pasien 80%
t
9 Ruangan gawat Input Setiap petugas 100%
darurat yang melakukan
pelayanan pasien
memiliki STR dan
SIP yang berlaku

Proses Respons Time <5

menit
Outpu Kepuasan pasien 80%
t
10 Ruangan Persalinan Input Setiap petugas 100%
dan Pasca Persalinan yang melakukan
pelayanan pasien
memiliki STR dan
SIP yang berlaku

Proses Pengisian 100%

partograf lengkap
Outpu Kepuasan pasien 80%
t
11 Ruangan Rawat Input Setiap petugas 100%
Inap yang melakukan
pelayanan pasien
memiliki STR dan
SIP yang berlaku

Proses Visite dokter 08.00-

umum tepat 10.00
waktu WITA
Outpu Kepuasan pasien 80%
t

KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

 AFRI AMORRINTO

LAMPIRAN V
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PEKAUMAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR PERILAKU KLINIS

No Indikator Perilaku Klinis Standa Nila Total Nilai
. r i Keseluruha
n
1. Melakukan pelayanan sesuai 80%
SOP
2. Memiliki sikap tanggung jawab 80%
dan dapat dipercaya terhadap
tugasnya
3. Memiliki sikap rajin terhadap 80%
tugas yang diberikan
4. Mengutamakan keselamatan 80%
dalam melakukan pelayanan
5. Tanggap. cepat dan tepat 80%
dalam memberikan pelayanan
6. Kepatuhan penggunaan alat 80%
pelindung diri dalam
pelayanan
7. Kepatuhan cuci tangan pakai 80%
sabun
 Keterangan:
TOTAL NILAI: Jumlah nilai yang diberikan x100%
Total Nilai Keseluruhan

NILAI YANG DIBERIKAN:

1. : Sangat kurang
2. : Kurang
3. : Cukup
4. : Baik
5. : Sangat baik

KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

AFRI AMORRINTO

LAMPIRAN VI
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PEKAUMAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

AREA PRIORITAS

AREA KLINIS HIGH RISK HIGH COST HIGH PROBLEM TOTAL PERINGKA
VOLUME PRONE T
nilai bobot nilai bobot nilai bobot Nila bobot
i
Ruangan 8 4 6 3 8 1 8 2 74 II
Pendaftaran
dan Rekam
Medik
Ruangan 6 4 5 3 6 1 6 2 57 VIII
Pemeriksaan
Umum
Ruangan 5 4 4 3 4 1 4 2 44 X
Kesehatan
Anak dan
Imunisasi
Ruangan 5 4 3 3 4 1 4 2 41 XIII
Penyelenggar
aan
Makanan/
Konsultasi
Gizi
Laboratoriu 7 4 5 3 6 1 5 2 62 V
m
Ruang 7 4 6 3 6 1 6 2 64 IV
Farmasi
Ruangan 5 4 5 3 4 1 3 2 45 IX
Kesehatan
Gigi dan
Mulut
Ruangan 5 4 4 3 3 1 4 2 43 XII
Kesehatan
Ibu
Ruangan 6 4 6 3 5 1 7 2 61 VI
Pelayanan
TB
Ruangan 6 4 5 3 7 1 7 2 60 VII
Pelayanan
KB dan IVA
Ruangan 8 4 5 3 7 1 8 2 70 III
Persalinan
dan Pasca
Persalinan
Ruangan 9 4 7 3 9 1 9 2 84 I
gawat
darurat

KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

AFRI AMORRINTO
 LAMPIRAN VII
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PEKAUMAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR SASARAN STANDAR

KESELAMATAN PASIEN
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi 100%
Pasien
2. Komunikasi Efektif dalam Pelayanan 100 %
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian 100%
Obat Kepada Pasien
4. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur 100%
Tindakan Medis dan Keperawatan
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi 100%
di Puskesmas
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
 KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

AFRI AMORRINTO

LAMPIRAN VIII
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
01.056/SK/3.3.1.4/ADMIN/PK/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PEKAUMAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

FORMULIR LAPORAN INSIDEN PUSKESMAS PEKAUMAN

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH

A. DATA PASIEN
Nama : ..................................... (Inisial)
No RM : ................... Ruangan : ....................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok Umur :  0-1 bulan  >1 bulan-1 tahun
 >1 tahun-5 tahun  >5 tahun–15
tahun > 5 tahun-30 tahun
>30 tahun-65 tahun  > 65 tahun
 Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta
 Pemerintah  Perusahaan*  BPJS
 Lain-lain
Tanggal Masuk
Rumah Sakit/ Fasyankes lain : ....................... Jam : ...................
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................... Jam ............................
2. Insiden : ................................................................................
3. Kronologis Insiden
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
4. Jenis Insiden :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC
 KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain ............................................. (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :
 Pasien
 Lain-lain ...................................................... (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain .......................................................... (sebutkan)
Mis: karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................ (sebutkan) (Tempat pasien
berada)
9. Insiden terjadi pada pasien di:
 Ruangan Pemeriksaan Umum
 Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
 Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medis
 Laboratorium
 Ruang Farmasi
 Ruangan Penyelenggaraan Makanan/Konsultasi Gizi
 Ruangan Gawat Darurat
 Ruangan Persalinan dan Pasca Persalinan
 Ruangan Rawat Inap
  Lain-lain ...................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
11. Unit kerja penyebab ............................................ (sebutkan)
12. Akibat Insiden Terhadap Pasien:
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
13. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan
hasilnya:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
14. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ......................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ......................................................
15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada
Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama? ......................................................................................
.........................
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
16. Grading Risiko kejadian
 Biru
 Hijau
 Kuning
 Merah

Pembuat : Penerima :
Laporan Laporan
Paraf : Paraf :
Tgl Terima : Tgl Lapor :

KEPALA PUSKESMAS PEKAUMAN,

AFRI AMORRINTO