PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
email: pkmteritip.babar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG TERITIP

Nomor : 188.4/003/PKM.ST/I/2017

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG TERITIP,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di Puskesmas
Simpang Teritip perlu disusun kebijakan mutu
dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b di atas, maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Simpang Teritip tentang
Pembentukan Tim Mutu Puskesmas Simpang
Teritip;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Edisi III Tahun 2015 tentang Pedoman Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 128 tahun 2004, tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII /
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS SIMPANG
TERITIP.

KESATU : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas

Simpang Teritip sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Simpang Teritip

pada tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG TERITIP,

ROMENTA NENCY SIAGIAN

 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/003/PKM.ST/I/2017
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

A. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan
penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dan berperan
aktif dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para penanggung jawab program wajib melakukan kolaborasi
dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien
yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Simpang Teritip, sehingga perencanaan dan pelaksanaan
perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasaan
dan sasaran.
4. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun
UKP disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian
pelayanan kepada masyarakat.
5. Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
tersebut adalah: “BERIAS”
Bersih lingkungannya
Empati terhadap masalah pasien
Ramah pegawainya
Indah bangunannya
Amanah pelayanannya
Sehat masyarakatnya
6. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan
pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam
pedoman mutu dan kinerja.
7. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun
berdasarkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
8. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
Simpang Teritip dengan pendekatan multidisiplin, dan
dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu.
9. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan
mutu/kinerja manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM,
dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
10. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi:
a. Penilaian kinerja manajemen.
b. Pelaksanaan audit internal.
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain.
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
11. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi penilaian kinerja
UKM dan tindak lanjutnya.
12. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
pasien meliputi:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari
hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan high
cost, high volume, high risk, dan kecenderungan
terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian
mutu/kinerja dan keselamatan pasien yang terkoordinasi
dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu/kinerja dan keselamatan pasien
dilakukan dengan pemilihan indikator dan standar mutu
klinis, pengumpulan data, untuk kemudian di analisis, di
evaluasi dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja
UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator
 struktur, proses, dan outcome.
f. Indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan
klinis di Puskesmas Simpang Teritip dibuat dan disusun
menurut sumber daya yang tersedia, dan melibatkan
seluruh tenaga klinis.
g. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang
sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
h. Setiap tenaga klinis harus memperhatikan keselamatan
pasien dalam memberikan pelayanan kesehatan, dan
manajemen resiko klinisnya diwujudkan dalam upaya
pencegahan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), dan Kondisi Nyaris Cedera (KNC).
i. Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera sesuai
dengan SPO Penanganannya dan merupakan kewajiban
tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
dan Keselamatan Pasien.
j. Tim peningkatan mutu pelayananan klinis dan
keselamatan pasien bertanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan yang direncanakan dan
berkewajiban memonitoring pelaksanaan kegiatan.
k. Penerapan manajemen risiko klinis dilakukan pada
semua jenis pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan UKM.
l. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan
program peningkatan mutu pelayanan obat.
m. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
n. Rencana pertemuan, sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan
kemajuan tindak lanjut yang akan dilakukan.
o. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
 keselamatan pasien.
13. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien melibatkan/memberdayakan lintas
sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna
pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
14. Standar layanan klinis disusun dan dibakukan
berdasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
untuk menjamin pengendalian layanan klinis.
15. Penyampaian informasi dilakukan oleh tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien melalui lokakarya
mini, dipasang di papan informasi Puskesmas, di sosialisasi,
di evaluasi dan didokumentasikan
16. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-
butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan
staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan
yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses
dan sistem pelayanan.
17. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan
 pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan
kesinambungan proses perbaikan kinerja.
18. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Kepala Puskesmas tiap triwulan.
19. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga
dan staf, serta mempertimbangkan high risk, high volume,
high cost, potensial bermasalah, maka area prioritas yang
perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
- Ketepatan Identifikasi Pasien
- Peningkatan Komunikasi Efektif
- Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
- Kepastian Tepat – Lokasi, Tepat – Prosedur, Tepat –
Pasien Operasi
- Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan
- Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan laboratorium
d. Pelayanan Kamar Obat
e. Pelayanan Gawat Darurat

Ditetapkan di : Simpang Teritip

pada tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG TERITIP,

ROMENTA NENCY SIAGIAN

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/003/PKM.ST/I/2017
TENTANG : SUSUNAN TIM MANAJEMEN
 MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS SIMPANG
TERITIP

B. Susunan Tim Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Simpang Teritip

1. Penanggung jawab : dr. Romenta Nency Siagian

2. Ketua Mutu : drg. Yuniarsih Prima Ayu
3. Sekretaris : Erny Tambunan, AMKeb

POKJA ADMEN
Ketua Pokja : Artika
Sekretaris : Alpiyani, AM. Keb

PJ Bab I : Andik Prastyanto, AMK

Anggota :
1. Acuhan
2. Teti Nengsih
3. Siti Normayati, AMK
4. Sugeng Riyadi, AMK
5. Herleni, AM. Keb
6. Mona Afrianti, AM. Keb

PJ Bab II : Rasipan
Anggota :
1. Suriya, AM. Keb
2. Eni Kusmita, S. ST
3. Sari maulita
4. Amelda, S. St
5. Santri Dewi, S.ST
6. Sairan, AM. Kep
7. Anita, AM. Keb

PJ Bab III : Tarzan, AMK

Anggota :
1. Eko Kurniawan, AMK
2. Nova Nuryanti
3. Teti Nengsih
4. Yayan Wardian
5. Susmita, AM. Keb
6. Meliana, AM. Kep
7. Obor Syifanantio

POKJA UKM
Ketua : Lenni Florida Saragih,SKM
Sekretaris : Evi Indarti, AMKL

PJ Bab IV : Wulan Zulianto, AMK

Anggota :
1. Adi Diansyah, Am. Kep
2. Erfina Miltoni, S. ST
3. Riska Narita, AM. Keb
4. Susi Sartika Dewi, AM. Keb
5. Mely Anestesia Krisya, AM. Keb
6. Temi Sungkowo

PJ Bab V : Ariska Apriyani, AMG

Anggota :
1. Agustin Dwijayanti, AM. Keb
2. Desti Winatra, AM. Keb
3. Sufastama yeni, AM. Keb
4. Hestri Waringga, AM. Keb
5. Elianawati, AM. Kep
6. Novi Eka Wulandari, AM. Keb

PJ Bab VI : Espana, AM. Keb

Anggota :
1. Marlela
2. Arman, SKM
3. Erika indri sari, AM. Keb
4. Lusi Anggraini, AM. Keb
5. Merry Puspita, AM. Kep
6. Desi Christiana, AM. Keb

POKJA UKP
Ketua : dr. Novi Aktari Utami
Sekretaris : Debora Efrianti, AM. Keb

PJ Bab VII : Merry Andrianti, AM.Kepgi

Anggota :
1. Ade Marliana, AMK
2. Ria irianti, AM. Keb
3. Dian Saputra
4. Siti Normayanti
5. Rosvita Mediyanti
6. Riska Yolanda, AM. Keb
7. Sadri, AM. Kep
8. Nurmiati

PJ Bab VIII : hardiansyah, AMK

Anggota :
1. Dina Arofah, AMF
2. Sri Marlina Lingga, A. MD. AK
3. Ernit Yuana, AM. Kep
4. Monika, Am. Keb
5. Darwandi
6. Kariana
7. Nurial

PJ Bab IX : dr. Rudi

Anggota :
1. Romianti, AM. Keb
2. Lamtogu, AMK
3. Asfiyah, AM. Kep
4. Veronika, AM. Kep

Ditetapkan di : Simpang Teritip

pada tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG

TERITIP,

ROMENTA NENCY SIAGIAN

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/003/PKM.ST/I/2017
TENTANG : URAIAN TUGAS, WEWENANG,
DAN TANGGUNG JAWAB TIM
 MANAJEMEN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

C. Uraian Tugas, Wewenang, Dan Tanggung Jawab Tim

Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas
Bertugas :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen
Mutu Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya
Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional.
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan.
6. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana
dan prasarana yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas.
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.

b. Ketua Manajemen Mutu

Bertugas :
1. Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu, dan kinerja puskesmas.
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
3. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu
dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas.
4. Menerapkan dan memelihara SOP Pengendalian Dokumen
dan SOP Pengendalian Catatan.
5. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
 6. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu
kinerja kepada Staf terkait.

c. Sekretaris
Bertugas :
1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan
catatan mutu.
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang
didukung oleh Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa
peraturan Perundang-undangan dan Pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Gubernur
Bangka Belitung, Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Barat,
dan Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan Manajemen
Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.

d. Ketua Pokja Admen

Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu,
Pedoman Manajemen dan Upaya Pelayanan.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur
Operasional (SOP) dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktivitas yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ),
tahunan yang memuat Rencana Usulan Kegiatan ( RUK )
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admin
7. Menyusun pedoman/manual mutu
 8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan secara terus menerus dalam
rangka peningkatan kinerja Puskesmas.
11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin

e. Ketua Pokja UKM

Bertugas :
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya yang berorientasi pada
sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM
Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing
UKM Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan
Bulanan untuk masing masing UKM Puskesmas yang
mengacu pada pedoman dan kebutuhan masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu
kinerja kepada unit terkait baik lintas program maupun
lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas
Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait serta mengadakan perbaikan secara
terus menerus terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak
dan Kewajiban sasaran UKM.
f. Ketua Pokja UKP :
Bertugas :
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala
Puskesmas tentang pelayanan klinis dan pedoman
pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur
Operasional ( SPO) Klinis dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan
Kegiatan, Alur Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana
kesehatan lain yang berkaitan dengan Pelayanan Klinis
Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada
staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang
pelayanan klinis, sarana pelayanan klinis yang tersedia dan
semua hal yang menyangkut pelayanan klinis Puskesmas
Simpang Teritip di tempat pendaftaran, tempat pelayanan
dan pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem manajemen mutu yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait dengan masing-masing unit pelayanan
dengan melakukan survey ,mengidentifikasi kebutuhan
pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan,
meminimalisasi resiko dan melakukan perbaikan secara
terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh
masing-masing unit pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan
klinis.
Ditetapkan di : Simpang Teritip
pada tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG

TERITIP,

ROMENTA NENCY SIAGIAN

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/003/PKM.ST/I/2017
 TENTANG : INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
INDIKATOR PERILAKU
PELAYANAN KLINIS

D. INDIKATOR MUTU KLINIS

No. Jenis Pelayanan Indikator Standar

1. KLINIK UMUM Kelengkapan rekam medis 100%

Kepuasan pelanggan ≥90%

2. UGD Kelengkapan Informed 100%

Consent

Kepuasan pelanggan ≥90%

3. KLINIK GIGI Kegagalan anestesi local 1%

Kepuasan pelanggan ≥90%

4. RAWAT INAP Kejadian Phlebitis ≤2%

Kepuasan pelanggan ≥90%

5. KLINIK BERSALIN Kematian ibu karena 0%

persalinan

Kepuasan pelanggan ≥90%

6. KLINIK KB/KIA Persentase tindakan KB 100%

MKJP yang dilakukan oleh
bidan terlatih

Kepuasan Pelanggan ≥90%

7. FARMASI Ketepatan pemberian obat 100%

 Obat non racikan ≤5

menit
 Obat racikan ≤10 menit
Kepuasan pelanggan ≥90%

8. REKAM MEDIS Kelengkapan rekam medis ≥70%

Kepuasan pelanggan ≥90%

9. LABORATORIUM Waktu tunggu pemeriksaan 100%

laboratorium ≤ 20 menit
(kcuali pemeriksaan
malaria apusan dan
 sputum)

Kepuasan pelanggan ≥90%

10. PENDAFTARAN Waktu tunggu pelayanan ≤ 100%

15 menit

Kepuasan pelanggan ≥90%

11. Gizi Ketepatan pemberian diet ≥90%

pasien rawat inap

Kepuasan pelanggan ≥90%

12. KLINIK SANITASI Kunjungan ulang pada ≤ 1,5%

pasien yang dirujuk ke
Klinik Sanitasi dengan
kasus yang sama

Kepuasan pelanggan ≥90%

13. MTBS Kelengkapan rekam medis 100

Kepuasan pelanggan ≥90%

E. INDIKATOR PERILAKU PELAYANAN KLINIS

NO INDIKATOR TARGET PENANGGUNG SDM SASARAN

PERILAKU JAWAB
 PROGRAM

1 Penerapan 100%
budaya 4S
(senyum, sapa,
salam, sopan Semua
santun) dalam pemberi Semua
pelayanan klinis dr. Novi pelayanan jenis

2 Penerapan 100% di pelayanan

budaya mencuci puskesmas

tangan 6
langkah dan 5
moment

Ditetapkan di : Simpang Teritip

pada tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG

TERITIP,

ROMENTA NENCY SIAGIAN

LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/003/PKM.ST/I/2017
 TENTANG : PETUGAS PELAKSANA DAN
PEMANTAU KEGIATAN
PERBAIKAN

A. PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB UNTUK

PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN YANG DIRENCANAKAN

NO NAMA URAIAN TUGAS

1 Acuhan Bertanggung jawab terhadap indikator
klinis pendaftaran di Loket Pendaftaran

2 Dian Saputra Bertanggung jawab terhadap indikator

klinis rekam medis di Loket Pendaftaran

3 Veronica, AM kep Bertanggung jawab terhadap indikator

klinis di klinik Umum

4 Erfina, AM Keb Bertanggung jawab terhadap indikator

klinis di Klinik MTBS

5 Merry Adriyanti, AM Bertanggung jawab terhadap indikator

Kepgi klinis di Klinik Gigi
6 Espana, S. ST Bertanggung jawab terhadap indikator
klinis di Klinik KIA / KB
7 Aspiyah Bertanggung jawab terhadap indikator
klinis di Rawat Inap
8 Erni Tambunan, AM Keb Bertanggung jawab terhadap indikator
klinis di Rawat Inap kebidanan
9 Evi Indarti, AMKL Bertanggung jawab terhadap indikator
klinis di Klinik Sanitasi
10 Ariska Apriyani, AMKG Bertanggung jawab terhadap indikator
klinis di klinik Gizi
11 Sri Marlina, AM Bertanggung jawab terhadap indikator
klinis di Unit Laboratorium
12 Lamtogu, AM Kep Bertanggung jawab terhadap indikator
klinis di UGD
13 Dina Arofah, AA Bertanggung jawab terhadap indikator
klinis di Farmasi
 B. PETUGAS PEMANTAU PELAKSANAAN
KEGIATAN
NO NAMA URAIAN TUGAS
1 dr. Novi Aktari Utami Bertanggung jawab memantau semua
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

Ditetapkan di : Simpang Teritip

pada tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG

TERITIP,

ROMENTA NENCY SIAGIAN

 LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/003/PKM.ST/I/2017
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM FMEA
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP

Susunan Tim FMEA Puskesmas Simpang Teritip

Ketua : dr. Novi Aktari Utami

Wakil ketua : drg. Yuniarsih Prima Ayu

Notulis : Romianti, AM Keb

Anggota :
1. Asfiyah, AM Kep
2. Lamtogu, AM Kep
3. Veronica, AM Kep
4. Dina Arofah, AMF
5. Acuhan

Ditetapkan di : Simpang Teritip

pada tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG

TERITIP,

ROMENTA NENCY SIAGIAN

 LAMPIRAN IX KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/003/PKM.ST/I/2017
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
INVESTIGASI RESIKO LAYANAN
KLINIS PUSKESMAS SIMPANG
TERITIP

Susunan Tim FMEA Puskesmas Simpang Teritip

Ketua : dr. Novi Aktari Utami

Wakil ketua : drg. Yuniarsih Prima Ayu

Notulis : Romianti, AM Keb

Anggota :
1. Asfiyah, AM Kep
2. Lamtogu, AM Kep
3. Veronica, AM Kep
4. Dina Arofah, AMF

Ditetapkan di : Simpang Teritip

pada tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG

TERITIP,

ROMENTA NENCY SIAGIAN