PT.

MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL Tbk

PENAMBAHAN DAN PERUBAHAN DATA PELANGGAN

Diisi oleh Outlet PILIH : BARU PERUBAHAN

NAMA OUTLET/TYPE OUTLET : ……..…………..........................................................................................................

(Nama Komersil/Apotik/RS)

NAMA SESUAI NPWP : ……..…………..........................................................................................................

ALAMAT KIRIM BARANG : ……..…………..........................................................................................................

(Gedung, Lantai, Blok, Jalan, Nomor)
KELURAHAN : ...……………...............................................................................
KECAMATA N : ...……………...............................................................................
KOTA : ...……………...............................................................................

NOMOR NPWP : ……..…………..........................................................................................................

TELEPON/FAXIMILE : ……..…………..........................................................................................................
PEMILIK : ……..…………..........................................................................................................
APOTEKER/PENGURUS : ……..…………..........................................................................................................
NAMA PETUGAS PEMBELIAN : ……..…………..........................................................................................................
NAMA PETUGAS PEMBAYARAN : ……..…………..........................................................................................................
NOMOR SURAT IZIN : ……..…………..........................................................................................................

Dengan ditandatanganinya lembar ini, kami menyatakan:

>> bahwa semua yang tercantum diatas adalah yang sebenarnya;
>> telah membaca, mengerti, setuju dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku di PT. MPI.

Contoh Tandatangan & Paraf .............., .....................20 ......

Contoh Stempel Resmi Outlet
Apoteker Pembelian
1. 2.

Nama & Tandatangan Pemilik

Diisi Oleh Cabang

Checlist Copy Dokumen Outlet Ada Tidak Diajukan oleh, Diperiksa oleh,
Surat Izin Outlet(SIA / PBF / RS)
NPWP
Surat Izin Kerja Apoteke (SIK)
Surat Pesanan Resmi Outlet
Form Tukar Faktur Resmi Outlet ................... ................... ……………………
Kartu Identitas Pemilik Salesman Sales Spv. APJ
Kartu Identitas Apoteker Estimasi Pembelian per Bulan : Rp.
Kartu Identitas Bagian Pembelian Estimasi Pembayaran per Bulan : Rp.

Kode Area : .................... Dibukukan oleh, Disyahkan oleh, Disetujui oleh,

Group : ....................
Kode Outlet : ....................
Kode Collector : ....................
Kode Salesman : ....................
Dibukukan Tanggal : .................... ................... ................... ...................
EDP BFO/Finance Spv. Kepala Cabang