Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Spesimen TTD Outlet

    Diunggah oleh

    KLINIK FAUZIAH23
    12 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Blangko Spesimen Ttd Outlet

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    Blangko Spesimen TTD Outlet

    Diunggah oleh

    KLINIK FAUZIAH23

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORM DATA PELANGGAN

    (I) (II)
    Kode Pelanggan :………………………………………………………………. Kategori Pel :……………………………………………………………..
    Nama :……………………………………………………………… Area/Wilayah :……………………………………………………………..
    Alamat :……………………………………………………………… Status Pelanggan : 1. Baru 2. Aktif 3. Tdk Aktif 4. Blacklist
    ……………………………………………………………… berlaku sejak :…………………………s/d tgl…………………………
    Blok/No : ……………. RT:……….. RW:……… Salesman :……………………………………………………………..
    Kelurahan:…………….. Kecamatan……………. Plafon Kredit :……………………………………………………………..
    Kabupaten/kota :……………………………………………………………… Termin Kredit :………………………………………………………………
    Provinsi :……………………………………………………………… Status Pajak :………………………………………………………………
    NPWP :……………………………………………………………… No PKP :……………………………………………………………..
    Tanggal Pengukuhan PKP :……………………………………………………..

    (III)

    Nomor Surat Izin Apotek/TO/PBF/PAK/Instalasi Farmasi :………………………………………………………………………………………………………………….

    Masa berlaku izin :…………………………………………………………………………………………………………………

    Nama Penanggung Jawab :…………………………………………………………………………………………………………………

    Nomor Surat Izin Penanggung Jawab :………………………………………………………………………………………………………………….

    Masa Berlaku izin Penanggung Jawab :………………………………………………………………………………………………………………..

    Spesimen Tanda Tangan Apoteker Penanggung Jawab Spesimen Tanda Tangan Tenaga Teknis Kefarmasian

    ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..

    Contoh stempel Outlet

    NOTE : TOLONG DILAMPIRKAN FOTOKOPI SIPA, SIA, SIKTTK, NPWP, KTP APOTEKER DAN KTP PEMILIK

    Anda mungkin juga menyukai