FORMULIR PENDAFTARAN

IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK)

Bersama ini saya mengajukan permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) dengan biodata
sebagai berikut:

I. Identitas Pribadi
NIK : ………………………………………….………………………………………………………….……………
Nama : ………………………………………….………………………………………………………….……………
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tempat & Tgl.Lahir : ………………………………………….………………………………………………………….……………
Umur : …………. Tahun
Pendidikan Terakhir : ………………………………………….………………………………………………………….……………
Alamat Rumah (*Sesuai KTP)
Jalan : ……………………………………………………………………………………………….…….………
RT / RW : ……………………………………………………………………………………………….…….………
Kelurahan /Desa : ……………………………………………………………………………………………….…….………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………….…….………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………….…….………

No. Telp / HP : ……………………………………….………………………………………………………….…………..…

E-Mail : ..……………………………………….………………………………………………………….……………
Website : ..……………………………………….………………………………………………………….……………

II. Identitas Usaha

Nama Usaha : ………………………………………….………………………………………………………….……………
NPWP : ………………………………………….………………………………………………………….……………
Alamat Usaha : ………………………………………….………………………………………………………….……………
Jalan : ……………………………………………………………………………………………….…….………
RT / RW : ……………………………………………………………………………………………….…….………
Kelurahan /Desa : ……………………………………………………………………………………………….…….………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………….…….………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………….…….………

Bentuk Usaha :  Perorangan  Badan Usaha *(Pilih Salah Satu)

Jenis Usaha :  Bandeng  Batik  Handycraft
 Jamu  Pariwi  Logam
 Lunpia  Mebel  Olahan Pangan
 Tas  Lainnya_____________________________ * (Bisa pilih lebih dari satu)

Produk : ………………………………………….………………………………………………………….……………
………………………………………….………………………………………………………….……………
………………………………………….………………………………………………………….……………

Kapasitas Produksi : ………………………………………….………………………………………………………….……………

(Per Bulan) ………………………………………….………………………………………………………….……………
………………………………………….………………………………………………………….
…………… (*Tulis sesuai jenis dan
banyaknya produk per bulan)

Sarana Usaha :  Milik Sendiri  Sewa *(Pilih Salah Satu)

Tahun Mulai Usaha : ………………………………………………………………………………………………………..…………
Jumlah Modal Usaha : a. Modal Sendiri Rp.…………………………………………..…………………...……………...
b. Modal Luar Rp………………………………………………..…………………………..…..
 Jumlah Aset Awal Usaha : Rp. .......…………………………………………..…………………….... *(Diluar Tanah dan Bangunan)
Jumlah Modal Saat ini : Rp. ………………………………………………………………………………………………...…………
Asal Modal Usaha :  Bantuan Pemerintah (Hibah)
 Pinjaman Pemerintah
 Pinjaman Bank
 Lain-lain *(Bisa pilih lebih dari satu)
Jumlah Aset Saat Ini : Rp. …….……….……………………………………….……….………...*(Diluar Tanah dan Bangunan)
Jumlah Omzet Per Tahun : Rp. ………………….…………………………………………………………………………………….…
Laba Bersih Per Tahun : Rp. ……………………………………………………………..……………………………………………
Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki ………………… Perempuan ….………………...…...
HKI/Sertifikat Produk :  Merek  Cipta  Paten
 Halal  SP P-IRT  MD BP POM *(Bisa pilih lebih dari satu)
Cara Penjualan Produk :  Penjualan Langsung  Konsinyasi
 Online  Lainnya *(Bisa pilih lebih dari satu)

Bersama ini saya lampirkan pula :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Photo Copy NPWP
3. Poto Copy Kartu Keluarga (1 Lembar)
4. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (2 lembar)

Demikian Surat Permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) saya dengan biodata yang sebenar-
benarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata diketahui tidak benar, maka segala akibat yang terjadi
menjadi tanggung jawab saya.

Mataram, ……,………………………………2023

Pemohon,

(……………………………………………………..)