SURAT KETERANGAN USAHA

KEPEMILIKAN DAN KELAYAKAN USAHA

No: …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ..........................................................................................................

Jabatan : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ..........................................................................................................

No. KTP : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Adalah warga kami yang memiliki usaha berupa ……………………………………

Usaha tersebut telah dijalankan sejak tahun ………………………………… Dan usaha tersebut
saat ini berjalan dengan LANCAR / TIDAK LANCAR*) serta LAYAK atau TIDAK LAYAK*) untuk
dikembangkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai persyaratan pengajuan Kredit di PT. Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta berdasarkan keadaan sebenarnya.

Sleman , .................................

Kepala

Desa ..........................................

**) ( ............................................... )

*) Coret yang tidak perlu

**) Kepala Desa atau Lurah Pasar sesuai lokasi usaha
 PERMOHONAN KREDIT
1. Nomor SKPP (diisi Bank) : ............................................................ Tanggal……………
2. Jenis Nasabah : perorangan kelompok
3. Nama Nasabah : …………………………………………………………..……….
4. Alamat Tempat Tinggal : Dusun/ Kampung ..………………………………………………
Kelurahan………………………
Kecamatan……………………...
Kabupaten………………………
No. Telepon…………………….
Email ........................................
5. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
6. Nomor KTP : ………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
8. Pendidikan : SD SMP SMA PT ........…
9. Pekerjaan : Petani Pedagang PNS Swasta .……...
10. Pekerjaan Suami/Isteri : Petani Pedagang PNS Swasta ………
11. Jumlah Anak Yang Ditanggung : ……… orang
12. Jumlah Anak Usia Sekolah (6-18 tahun)
 Masih Sekolah : ………Orang.
 Tidak Sekolah : ………Orang.
13. Data Usaha :
 Jenis Usaha/Sek. Ekonomi : …………….……………………………………………………..
 Jumlah Tenaga Kerja : ………………….………………………………………………..
14. Jumlah Permohonan Pinjaman : 1. Modal Kerja Rp……………………………………………...

(.......................................................................................................)
2. Investasi Rp………………………………………………

(…………………………………………………………….………)
15. Jangka Waktu : ……… (………………………………….) bulan
16. Periode Angsuran : Harian Mingguan Bulanan
17. Penggunaan Pinjaman : ……………………………………………………………
18. Data Jaminan
 Jenis Agunan : ……………………………………………………………………
 Bukti Kepemilikan : …….………………………………………………………………
 Nilai Taksasi (diisi bank) : Rp. ………………………………………………………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami tunduk serta mematuhi segala peraturan
yang dipersyaratkan PT. Bank BPD DIY.
……………….…, . ……………………

Menyetujui Pemohon
Suami/isteri

(………………….………..) (………………….………..)
Nama Nasabah : ……………………………………………………………………………………………………………………

NOMOR MESIN

NOMOR RANGKA
Nama pemohon : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat usaha/agunan : ……………………………………………………………………………………………………………………
No. telpon : ……………………………………………………………………………………………………………………

DENAH/ PETA LOKASI TEMPAT TINGGAL

Utara

DENAH/ PETA LOKASI USAHA ATAU JAMINAN (KHUSUS TANAH)

Utara