LAMPIRAN 1

FORMULIR PENDAFTARAN
Permohonan Menghuni Rusunawa

KEPADA YTH :
KEPALA UPTD RUSUNAWA KOTA CIMAHI
DI
CIMAHI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………..… RT……… RW ………
Kel.……………………………………… Kec ……………..……………………………………
Kota Cimahi. Kode Pos …………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………………………

Status tempat tinggal : Sewa Kontrak Numpang

Sekarang
Fasilitas Perusahaan Lain-lain

Jumlah Keluarga/Pengikut : …………… orang

Pekerjaan : ……………………………… Gaji/Penghasilan Rp. ………………..…… /Bln
Nama & Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Besama ini kami mengajukan permohonan untuk menyewa unit hunian di Rusunawa dengan cara pembayaran
bulanan. Adapun alasan saya ingin tinggal di Rusunawa tersebut adalah :
Lebih dekat ke tempat kerja
Sewa di Rusunawa lebih murahp
Lingkungan perumahan sebelumnya padat dan kumuh/kurang sehat
Tempat tinggal sebelumnya sempit
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dan saya telah melengkapi permohonan ini dengan lampiran-lampiran data sbb :
Surat Pernyataan diatas materai Rp. 10.000,- (Form. 2A) FK KTP Suami/Istri
Surat Keterangan Penghasilan (Form. 3A) FK Kartu Keluarga
Surat Keterangan Belum Memiliki Rumah (Form. 4A) FK Surat/Buku Nikah
Data Pemohon & Kependudukan (DPK) (Form. 5A) Pas Photo 4 x 6 (2 Buah)
FK STNK Motor No Rekening Bank

Cimahi, ….…. - ………………….………….. - …….…….

Pemohon :

………………………………..…………………...……...……..

2
 Formulir pendaftaran Karyawan

No.
Formulir
Diisi oleh Petugas

BUKTI PENDAFTARAN DAN PERMOHONAN

MENYEWA UNIT HUNIAN RUSUNAWA
Nama Pemohon : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Petugas Pendaftaran

………………………….

Tanggal Perjanjian : .................................

Hunian : .................................

1
 LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, hari ……………… tanggal …………… bulan……………………………… tahun ……………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………… RT…… RW …….
Kel. ………………………………Kec. ……………………………………………………………
Kota Cimahi

Selaku pemohon/Calon penghuni Rumah Susun Sederhana Sewa Kota Cimahi, dengan ini menyatakan sebagai
berikut :
1. a. Bahwa saya benar-benar belum memiliki rumah/tempat tinggal sendiri.
b. Sanggup membayar uang jaminan sewa, administrasi / materai yang diperlukan. Uang jaminan
tersebut dapat diambil kembali setelah dipotong tunggakan-tunggakan yang apabila unit hunian saya
kembalikan dalam keadaan kosong dan baik, atau bilamana Hak Sewa saya tidak diperpanjang lagi.
c. Bahwa saya sanggup dan bersedia membayar uang sewa hunian, iuran sampah dan membayar
rekening pemakaian utilitas ( air dan listrk) serta denda dari keterlambatan dari pembayaran tersebut.
d. Bahwa saya sanggup dan bersedia menanggung semua kerugian moril dan materil seperti kehilangan
kendaraan bermotor, logam mulia atau barang berharga lainnya apabila terjadi kehilangan di lokasi
rusunawa.
e. Bahwa saya sanggup dan bersedia mematuhi segala ketentuan-ketentuan dan
tata cara penghunian selama kami tinggal di Rusunawa.

2. Bahwa unit hunian tersebut akan dihuni sebanyak maksimal 4 (Empat) orang yang seluruhnya menjadi
tanggung jawab saya dengan nama-nama penghuni serta hubungan sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HUBUNGAN KETERANGAN

1. …………………………………………… ……… …………………………… ………………………

2. …………………………………………… ……… …………………………… ………………………

3. …………………………………………… ……… …………………………… ………………………

3. Bahwa data-data yang telah saya lampirkan dalam berkas permohonan pendaftaran ini benar-benar adanya
dan saya siap mengundurkan diri atau keluar dari hunian Rusunawa apabila dikemudian hari ada data dan
selama menghuni di Rusunawa melanggar peraturan yang telah ditetapkan pengelola.
Demikian pernyataan ini saya buat di atas kertas bermaterai cukup dan kemudian untuk itu, saya bubuhi tanda
tangan pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.
10.000,-

………………………………………
 3

LAMPIRAN 3

SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………

Perusahaan/Kantor : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………………

Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………

Bagian/ Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………………

Adalah benar :

1.Bekerja pada perusahaan/kantor seperti tertera diatas sejak tahun …………………dengan status
………………………………………………………………………………………………………………………

2.Gaji/ Honor per- bulan Rp. ………………………………………

(………………………………………………………………………………………………………………………………)

Surat Keterangan ini digunakan untuk permohonan menyewa unit hunian di RUSUNAWA Kelurahan
Cigugur Tengah Kota Cimahi.

Diketahui, Cimahi, …… - …………………… - ……………

……………………………………………………… Pemohon

……………………………………………. …………………………………………….

4
 LAMPIRAN 4

SURAT KETERANGAN
BELUM MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : Ketua RT ……… RW ……… Kel. …………………………………………………………

Kec …………………………………………………………………… Kota Cimahi

Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………

Nomor / Asal KTP : ………………………………………………………………………………………………………

Adalah benar – benar warga kami, dan sampai dengan saat ini belum memiliki rumah / tempat tinggal

tetap, dan tinggal di wilayah kami dengan satus :

Mengontrak
Menyewa
Menumpang

Surat Keterangan ini digunakan untuk permohonan menyewa unit hunian di RUSUNAWA Kota Cimahi.

Cimahi, …… - …………………… - ………

Ketua RW ……… Ketua RT ………

…………………………………… ……………………………………

Mengetahui,

Kepala Kelurahan : ………………….……………..

…………….………………………..……….
NIP :

5
 LAMPIRAN 4B

SURAT KETERANGAN
MENGHUNI RUSUNAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : Ketua RT ……… RW ……… Kel. …………………………………………………………

Kec …………………………………………………………………… Kota Cimahi

Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………

Nomor / Asal KTP : ………………………………………………………………………………………………………

Adalah benar – benar warga/ masyarakat yang akan menghuni Rusunawa.................................... dan

tinggal di wilayah kami sampai dengan memiliki rumah / tempat tinggal tetap, dan tinggal di wilayah kami

dengan satus :

Mengontrak
Menyewa
Menumpang

Surat Keterangan ini digunakan untuk permohonan menyewa unit hunian di RUSUNAWA Kota Cimahi.

Cimahi, …… - …………………… - ………

Ketua RW ……… Ketua RT ………

…………………………………… ……………………………………

Mengetahui,

Kepala Kelurahan : ………………….……………..

…………….………………………..……….
NIP :