Perihal : Permohonan Kredit KCU PEGAWAI AGENDA No : K 0700.2022.

Kepada Yth, Disposisi

PT. BANK NAGARI CABANG SIJUNJUNG
Di Muaro Sijunjung CIF

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap (Sesuai e-KTP) : ………………………………………………………………………..................……………………
2. Jenis Kelamin : □ Laki-Laki □ Perempuan
3. No. e-KTP : …………………………………………………………….Berlaku sampai SEUMUR HIDUP
4. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………...……………………………………
6. Status Tempat Tinggal : □ Milik Sendiri □ Keluarga □ Milik Perusahaan □ Sewa/Kontrak
7. No. Telepon/No. HP : No. Telepon : ........………………………….. No. Hp : …………………………………………..
8. Alamat e-mail : ………………………………………………………………………………………………………..
9. Pendidikan terakhir : □ Tanpa Gelar □ D3 □S1 □ S2 □ S3 □ Lainnya…………………………..
10. Status Perkawinan : □ Lajang□ Menikah □ Cerai (Duda/Janda)
11. Penghasilan Kotor/Tahun : Rp. …………………………………..
12. Sumber Penghasilan : □ Gaji □ Usaha □ Lainnya…………………………………………………
13. Jumlah Tanggungan : …………………… Orang
14. Keterkaitan Debitur dengan Bank : □ Tidak Terkait □ Terkait (Keterangan keterkaitan……………………..)
15. No. N.P.W.P : ………………………………………………………………………..................……………………
16. Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………………………………………………..
DATA PEKERJAAN
1. Nama Kantor/Instansi :
…………………………………………………………………………………………………………
2. Alamat Kantor/Instansi :
…………………………………………………………………………………………………………
3. NIP/NIK/Nomor Kepegawaian :
…………………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan/Jabatan :
…………………………………………………………………………………………………………
5. Pangkat/golongan : …………………………………………………………………………………………………
6. Batas Umur Pensiun :
…………………………………………………………………………………………………………
DATA PASANGAN (Suami/Istri)
1. Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
2. No. e-KTP : …………………………………………………………….Berlaku sampai SEUMUR HIDUP
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Perjanjian Pisah Harta : Ada/Tidak*)
Dengan ini mengajukan Permohonan Baru / Pembaharuan Kredit *) dengan data sebagai berikut :
1. Jumlah permohonan : Rp.………………………………(………...…………………..………..……..……..............……
……………………………………………………………………………………………………...)
2. Tujuan Penggunaan : ………………………………………………………………………................................………...
3. Jangka Waktu : ………. (…………………….…………………………….................................…………..) bulan
Selanjutnya untuk mendukung permohonan dimaksud dan sebagai bahan pertimbangan bagi Bank terlampir saya serahkan :
1. Surat Kuasa Memotong Gaji (SKMG)
2. Asli SK Calon Pegawai (80%)
3. Asli SK Pengangkatan Sebagai Pegawai (100%)
4. Asli SK Pangkat Terakhir
5. Copy Kartu TASPEN/ASABRI
6. Daftar atau bukti gaji/penghasilan bulan terakhir
7. Fotocopy e-KTP dan Kartu Keluarga (KK)
8. Fotocopy NPWP
9. Fotocopy Berkala Terakhir
10. Fotocopy Buku Tabungan di Bank Nagari
11. Surat Pernyataan dan Kuasa bagi Permohonan dengan Jangka Waktu Khusus
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya serahkan sesuai rincian diatas, dengan ini saya selaku pemohon
menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa semua informasi dalam formulir permohonan ini telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
2. Bersedia menerima informasi melalui layanan SMS, e-mail dan/atau media lainnya yang disediakan oleh PT. Bank Nagari
3. Bersedia memberikan informasi terbaru kepada Bank, apabila terdapat perubahan data-data sebagaimana yang telah tertera pada
formulir permohonan ini.
4. Mematuhi semua persyaratan, ketentuan dan peraturan perkreditan yang ditetapkan Bank.
Apabila permohonan ini disetujui, realisasi pinjaman ini dimasukkan ke rekening saya nomor…………………………………….
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, kiranya dapat dipertimbangkan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh :
Kepala Instansi/ Sekolah Bendahara Yang mengajukan Permohonan

….................................. ….................................. …...............................

SURAT KUASA MEMOTONG GAJI / PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................................................
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
 NIK :.................................................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.................................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................................
Alamat Sesuai KTP : ................................................................................................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

dengan ini memberi kuasa penuh kepada Bendahara Instansi/Sekolah …………….…………………………yang beralamat
di ................................................................... Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa untuk:

1. Melakukan pemotongan gaji dan/ atau tunjangan dengan hak/penghasilan lainnya dalam rangka memenuhi kewajiban
kredit Pemberi Kuasa kepada PT. Bank Nagari setiap bulan dengan nominal sebesar Rp..........................
(.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................)
2. Melakukan Pembayaran atas kewajiban kredit Pemberi Kuasa kepada PT. Bank Nagari dengan Perjanjian Kredit
Nomor:..................................................................tanggal...................................

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Bahwa Pemberi Kuasa bertanggungjawab penuh atas kewajiban kredit kepada PT. Bank Nagari meskipun Pemberi Kuasa
pindah, alih tugas ke tempat baru, berhenti/diberhentikan, pensiun/dipensiunkan dan kondisi-kondisi lainnya.
2. Bahwa Penerima Kuasa bertanggungjawab dan berkewajiban untuk menggunakan hak substitusi dengan mengalihkan
kuasa apabila terjadi kondisi sebagaimana tersebut pada Angka 1(satu) di atas kepada bendahara atau pemotong gaji yang
baru.
3. Surat Kuasa Pemotongan Gaji/Penghasilan diberikan secara penuh dengan hak substitusi dan tidak dapat dicabut serta
tidak akan berakhir karena alasan apapun juga termasuk alasan-alasan yang dimaksud dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kecuali kewajiban kredit Pemberi Kuasa telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank
Nagari dan/atau sampai berakhirnya masa dinas Pemberi Kuasa di instansi/sekolah...............................

Demikianlah Surat Kuasa Pemotongan Gaji/Penghasilan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai 10.000

............................................... ...............................................
Bendahara .............................. Tanda tangan & nama lengkap

Diketahui/ disetujui oleh

Kepala Instansi/Kepala

.....................................................

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA TENTANG PEMBAYARAN GAJI MELALUI

PT. BANK NAGARI

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................................................................
Instansi : ..........................................................................................................................................................
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
 Pekerjaan/ Jabatan : ..........................................................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................................................
Jatuh Tempo Pensiun : ..........................................................................................................................................................
Bertindak : untuk atas nama diri sendri

sehubungan dengan kredit yang diterima dari PT. Bank Nagari dengan data sebagai berikut:

Nomor Perjanjian Kredit : ..........................................................................................................................................................

Tanggal : ..........................................................................................................................................................
Plafond : Rp. ..............................( .....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Jatuh Tempo Kredit : ..........................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan kredit yang diperoleh tersebut diatas, dimana saat kredit tersebut direalisasikan, jatuh
temponya melebihi dari masa dinas saya sesuai ketentuan yang berlaku, maka saya dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Berjanji dan menyetujui bahwa uang pensiun saya nantinya dibayarkan melalui PT. Bank Nagari
2. Tidak akan memindahkan pembayaran gaji dan atau uang pensiun bulanan saya ke bank/ Lembaga lain.
3. Tidak akan mengganti rekening penerimaan gaji dan atau bulanan saya
4. Melaksanakan segala sesuatunya untuk pengurusan kepada instansi terkait (seperti TASPEN) sehingga pembayaran uang pensiun saya
dilakukan oleh PT. Bank Nagari
5. Menyetujui pendampingan pengurusan dan pengarahan yang dilakukan oleh staff PT. Bank Nagari agar uang pensiun saya dibayarkan
melalui PT. Bank Nagari.
6. Apabila karena sesuatu hal saya dipindahtugaskan ke daerah atau provisi lain, maka saya menyetujui penggunaan hak substitusi oleh
Bendahara Gaji yang lama ke Bendahara gaji pada instansi tempat saya dipindahkan untuk memotong gaji saya dan meneruskan/
mengirimkannnya ke PT. Bank Nagari sebagai angsuran kredit saya pada PT. Bank Nagari.
7. Memberi kuasa kepada PT. Bank Nagari untuk melakukan penagihan kepada lembaga/ instansi tempat saya bekerja apabila saya
dipindahtugaskan ke daerah/ provinsi lain.
8. Menyerahkan Asli SK Pensiun saya nantinya kepada PT. Bank Nagari

Surat Pernyataan dan Kuasa ini dinyatakan tidak berlaku lagi apabila kredit tersebut diatas telah dinyatakan Lunas oleh pihak PT. Bank Nagari

Demikianlah Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuatkan dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sijunjung, ........................

Yang Menerima Kuasa Diketahui, Disetujui Yang Menyatakan

PT. Bank Nagari,

Materai Rp. 10.000,-

(…..............................) Kepala/Pimp. Instansi/ Bendahara ...............................................

Tanda tangan & nama lengkap

SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................................................................
NIK : .........................................................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir :. ......................................................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................................................
Alamat :...........................................................................................................................................................
selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ..........................................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................................................................

Bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Kuasa Khusus Direksi Nomor : SR/........./DIR/....................tanggal
….....bulan...............tahun...............untuk dan atas nama PT Bank Nagari, yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa, untuk
melakukan perbuatan :
1. Melakukan pendebetan rekening Pemberi Kuasa dengan Nomor Rekening.................................................... dan rekening-
rekening lainnya yang terdapat pada PT. Bank Nagari daalm rangka memenuhi kewajiban kredit Pemberi Kuasa kepada
PT. Bank Nagari.
2. Melakukan pemindahbukuan/disetorkan/dibayarkan sebagai pembayaran kewajiban kredit atau angsuran kredit Pemberi
Kuasa pada PT. Bank Nagari.
Dengan ini Pemberi Kuasa menyatakan bahwa segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa sebagaimana
dimaksud dalam Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dan dengan ini
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
Pemberi Kuasa membebaskan Penerima Kuasa/Bank dari segala macam tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari
pihak manapun termasuk dari Pemberi Kuasa sendiri.
Surat Kuasa Pendebetan Rekening diberikan secara penuh dengan hak substitusi dan tidak dapat dicabut serta tidak akan berakhir
karena alasan apapun juga termasuk alasan-alasan yang dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata, kecuali dengan persetujuan tertulis Penerima Kuasa dan/atau kewajiban kredit Pemberian Kuasa telah dinyatakan
lunas dan Penerima Kuasa.
Demikianlah Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai Rp. 10.000,-

(…..............................) ...............................................
Tanda tangan & nama lengkap

Catatan : *) Coret yang tidak perlu