SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari Almarhum RUSTAM
EFFENDI bin ANTUNG AHMID yang meninggal dunia pada hari Senin tanggal 10 April 2017 dan
Almarhumah JAINAB MISTAR KUTUT binti MISTAR yang meninggal dunia pada hari Senin tanggal
31 Juli 2017 di Banjarmasin, sebagaimana disebutkan pada Akta Kematian No 6304-KM-23052017-
0001 dan 6304-KM-26032018-0001, hubungan kami dengan Almarhum dan Almarhumah adalah
sebagai berikut :

1. Nama : NORHIKMAH ( Anak Kandung Pertama)

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 03 Agustus 1977
Alamat : Jl. Pekapuran A Rt.030 Rw.002 Kel. Karang Mekar
Kec. Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin
2. Nama : NORHAYATI ( Anak Kandung Kedua)
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 10 Oktober 1981
Alamat : Jl. Simpang Limau No.25 Rt.020 Rw.001
Kec. Banjarmasin Selatan, Kota Banjarmasin
3. Nama : SAIRI ( Anak Kandung Ketiga )
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06 Juni 1982
Alamat : Jl. Handil Bakti Rt.008 Rw.003 Desa Puntik Luar
Kecamatan Mandastana Kabupaten Batola
4. Nama : ANDRI ( Anak Kandung Keempat)
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 17 Februari 1985
Alamat : Jl. Handil Bakti Rt.008 Rw.003 Desa Puntik Luar
Kecamatan Mandastana Kabupaten Batola
5. Nama : SATRIA ( Anak Kandung Kelima)
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 14 Mei 1988
Alamat : Jl. Handil Bakti Rt.008 Rw.003 Desa Puntik Luar
Kecamatan Mandastana Kabupaten Batola
6. Nama : EMELIANI ( Anak Kandung Keenam)
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 14 Juli 1993
Alamat : Jl. Pekapuran A No.9 Rt.030 Rw.002 Kel. Karang Mekar
Kec. Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin
Yang dengan ini memberikan pernyataan bahwa kami adalah segenap Ahli Waris dari Almarhum
RUSTAM EFFENDI dan JAINAB MISTAR KUTUT benar mempunyai anak kandung sebagaimana
telah disebutkan di atas, selain dari nama-nama tersebut tidak ada lagi ahli waris lainya.
Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan penuh kesadaran, turut pula
menandatangani para saksi yang telah cukup umur dan telah kami kenal dengan baik. Apabila
dikemudian hari ada pihak yang keberatan maka kami bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan
pihak lainnya maupun instansi Pemerintah.

Marabahan, 13 Juli 2018

Ahli Waris :
Saksi-Saksi
1. AHMAD ANDIANI 1. NORHIKMAH (..............................)

2. NORHAYATI (..............................)

(..............................) 3. SAIRI (..............................)

2. EMA YUNITA 4. ANDRI (..............................)

5. SATRIA (..............................)

(..............................) 6. EMELIANI (..............................)

 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawh ini :

1. Nama : NORHIKMAH ( Anak Kandung Pertama)

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 03 Agustus 1977
Alamat : Jl. Pekapuran A Rt.030 Rw.002 Kel. Karang Mekar
Kec. Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin
2. Nama : NORHAYATI ( Anak Kandung Kedua)
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 10 Oktober 1981
Alamat : Jl. Simpang Limau No.25 Rt.020 Rw.001
Kec. Banjarmasin Selatan, Kota Banjarmasin
3. Nama : SAIRI ( Anak Kandung Ketiga )
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06 Juni 1982
Alamat : Jl. Handil Bakti Rt.008 Rw.003 Desa Puntik Luar
Kecamatan Mandastana Kabupaten Batola
4. Nama : ANDRI ( Anak Kandung Keempat)
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 17 Februari 1985
Alamat : Jl. Handil Bakti Rt.008 Rw.003 Desa Puntik Luar
Kecamatan Mandastana Kabupaten Batola
5. Nama : SATRIA ( Anak Kandung Kelima)
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 14 Mei 1988
Alamat : Jl. Handil Bakti Rt.008 Rw.003 Desa Puntik Luar
Kecamatan Mandastana Kabupaten Batola
6. Nama : EMELIANI ( Anak Kandung Keenam)
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 14 Juli 1993
Alamat : Jl. Pekapuran A No.9 Rt.030 Rw.002 Kel. Karang Mekar
Kec. Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin

Dengan ini telah melimpahkan/memberikan kuasa kepada :

1. Nama : ANDRI ( Anak Kandung Keempat)

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 17 Februari 1985
Alamat : Jl. Handil Bakti Rt.008 Rw.003 Desa Puntik Luar
Kecamatan Mandastana Kabupaten Batola

Untuk mengurus Penarikan Dana Tabungan Haji di Bank BRI Unit Handil Bakti dengan Nomor
Rekening 4529-01-013685-53-6
Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dengan kesadaran dan keiklasan tanpa ada tekanan atau
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ada pihak yang keberatan maka kami
bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan pihak lainya maupun instansi pemerintah.

Marabahan, 13 Juli 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa :

1. NORHIKMAH (..............................)

2. NORHAYATI (..............................)
ANDRI 3. SAIRI (..............................)

4. SATRIA (..............................)

5. EMELIANI (..............................)
 Mengetahui,
KETUA RT.008

KHAIRANI. A.Md.

Atas Permohonan yang bersangkutan, Surat
Pernyataan Ahli Waris ini dicatat pada buku
Register Desa Puntik Luar, dan atas isi materi
surat pernyataan ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pemohon.
Atas Permohonan yang bersangkutan, Surat
Pernyataan Ahli Waris ini dicatat pada buku
Register Kec. Mandastana dan atas isi materi
surat pernyataan ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pemohon.

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

CAMAT MANDASTANA KEPALA DESA PUNTIK LUAR

SUYUD SUGIONO, S.IP., MA. ABDUL HASAN

NIP. 19651005 198602 1 007