Kepada Yth :

Ketua Pengadilan Negeri

di –
Banjarmasin

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARNI HAYATUN NAJMI S.Pd
Tempat Tangal Lahir : SABUHUR / 15 JUNI 1981
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : Jl. Griya Komp. Graha Mahatama Raya I No. 116 Rt. 24 Rw.
02 Kel. Tanjung Panjar, Kec. Banjarmasin Selatan,
Banjarmasin, 70247
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

Dengan ini mengajukan permohonan kepada ketua pengadilan negeri untuk

memohon yang bernama MUHAMMAD JALIL, sebagaimana yang tertera di dalam kutipan
atas kelahiran Nomor : 1508/IST/DISPENSASI/2009 tertanggal 20 Oktober 2019 dengan
alasan sebagai berikut
1. Bahwa anak kandung pemohon yang bernama MUHAMMAD JALIL telah dicatatkan
kelahirannya berdasarkan kutipan akta kelahiran Nomor Nomor : 1508/IST/
DISPENSASI/2009 tertanggal 20 Oktober 2019
2. Bahwa anak kandung pemohon tersebut telah pemohon beri nama AHMAD JALIL
ternyata menurut sepengetahuan pemohon selaku orang tua kandung dari anaka tersebut,
bahwa nama tersebut tidak cocok
3. Bahwa anak kandung pemohon yang bernama MUHAMMAD JALIL, sejak menyandang
nama tersebut sering sakit, sakitnya sehingga menghalangi pertumbuhan sebagaimana
layaknya anak pada usia tersebut.
4. Bahwa dengan kondisi anak pemohon sering sakit sakitan dan setelah pemohon beratnya
dan meminta pendapat kepada orang tua yang lebih memahami arti dari nama tersebut
disarankan agar nama MUHAMMAD JALIL diganti dengan AHMAD JALIL.
5. Bahwa selanjutnya pemohon mohon agar semua biaya yang timbul akibat permohonan
ini kepada pemohon :
Sebagai bahan pertimbangan Bapak / Ibu turut saya lampirkan Bukti – Bukti dalam
permohonan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Kanda Penduduk pemohon
2. Fotocopy Akta Nikah Pemohon
3. Fotocopy Kartu Keluarga Pemohon
 4. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1508/IST/DISPENSASI/2009
tertanggal 20 Oktober 2019
5. Fotocopy kutipan akta nikah nomor 027/27/I/2004 Tertanggal 11 Januari 2004
Bahwa berdasarkan alasan alasan dan bukti – bukti tersebut diatas, dengan ini pemohon
kehadapan Bapak / Ibu, untuk dapat memanggil kami dalam suatu persidangan yang akan
Bapak / Ibu tentukan kemudia, guna untuk didengar keterangan dari kami, dan selanjutnya
dapat memberikan suatupenepatan sebagai berikut
1. Mengabulkan permintaan pemohon
2. Menetapkan nama anak kandung pemohon yang bernama MUHAMMAD
JALIL telah diganti namanya menjadi AHMAD JALIL.
3. Membebankan seluruh biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada
pemohon.

Demikian permohonan ini pemohon ajukan kepada ketua pengadilan negeri Banjarmasin
dengan harapan terkabul hendaknya, atas segala pertimbangan Bapak/Ibu sebelum dan
sesudahnya tak lupa pemohon ucapkan terimakasih.

Hormat dari Pemohon

MARNI HAYATUN NAJMI S.Pd