Banjarmasin,15 Desember 2017

Perihal: Permohonan Perbaikan Nama Kepada Yth :

Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Banjarmasin
Di-
Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

RAHMADI,Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin 13 Februari 1975, Jenis Kelamin Laki-laki, Pekerjaan
Swasta, Tempat Tinggal Jalan Antasan Raden Darat No. 72 RT.025 RW.002, Kel. Teluk Tiram
Kec. Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin.
Selanjutnya disebut sebagai ........................................................................... PEMOHON;

Bersama ini pemohon mengajukan permohonan ke hadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Banjarmasin
dengan alasan-alasan sebagai berikut :

 Bahwa dari perkawinan Pemohon dengan istri Pemohon bernama LAMSIAH JULIANTI telah
mempunyai anak yang bernama ALDI NOR RAHMAN, lahir di Banjarmasin tanggal 1 Juni 2005, Jenis
kelamin Laki-Laki.
 Bahwa didalam Akta kelahiran anak Pemohon Nomor : 1804/U/2005 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Kependudukan dan PENCATATAN Sipil Kota Banjarmasin tertanggal 14 Juli 2005 nama istri Pemohon
tertulis/terbaca LAMSIAH JULIANTI
 Bahwa Pemohon berkeinginan memperbaiki nama istri Pemohon Pada akta kelahiran tersebut yang mana
semula tertulis dan terbaca LAMSIAH JULIANTI menjadi LAMSIAH YULIANTI sesuai dengan data
diri / Identitas diri Kartu Penduduk, Kartu Keluarga serta Surat-surat Lainnya.
 Bahwa Pemohon telah datang ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarmasin
dengan maksud untuk memperbaiki nama istri pemohon pada Akta Kelahiran tersebut adalah Kantor
Pengadilan Negeri setempat menurut Pasal 52 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang
Administrasi Kependudukan

Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon Bapak Ketua Pengadilan Negeri Banjarmasin agar
sudi kiranya berkenan mengabulkan permohonan dengan Penetapan :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Memberikan Ijin Kepada Pemohon untuk memperbaiki nama istri Pemohon pada akta kelahiran
Nomor : 1804/U/2005 nama istri Pemohon yang semula tertulis dan terbaca LAMSIAH JULIANTI
menjadi LAMSIAH YULIANTI
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarmasin
untuk mencatat perbaikan nama istri Pemohon tersebut dalam register yang tersedia untuk itu.
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Demikian Permohonan Pemohon, atas dikabulkannya diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

RAHMADI