SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum ATUR SITOMPUL,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhumah ATUR
SITOMPUL, bertempat tinggal terakhir di RT. 21 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo Kota Jambi,
telah meninggal dunia pada hari Jum’at tanggal 24 Mei 2018 di Rumah dikarenakan sakit, sesuai
dengan Kutipan Akte Kematian Nomor 1571/M-04082020-0005 tanggal 5 Agustus 2020 yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Jambi.
Dari perkawinan yang syah Almarhum ATUR SITOMPUL dengan isterinya yang bernama Lelyda
Sitorus telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yaitu :
NO NAMA NIK Tempat/Tanggal Lahir Keterangan
1 Irma Agnesya Sitompul 1571075610900041 Balige, 16-10-1990 Anak Kandung
2 Cristiano Decocilus Sitompul 1571072112110021 Jambi, 21-12-2011 Anak Kandung

Demikian kami Ahli Waris dari Almarhum ATUR SITOMPUL apabila dikemudian hari ternyata ada
ahli waris lainnya maka kami bersedia dituntut berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan tidak melibatkan pejabat instansi manapun yang turut bertanda tangan di bawah ini.

Jambi, Juli 2022

Kami Para Ahli Waris

1. Lelyda Sitorus 1. ....................................

2. Irma Agnesya Sitompul 2. ....................................

3. Cristiano Decocilus Sitompul 3. ....................................

Saksi-saksi :

1. Flora ( )

2. Risda Pakpahan ( )

Diketahui,
Ketua RT. 21 Kel. Kenali Besar

MUHAMAD M. TAMAR

Mengetahui

Nomor : Nomor : PD.06.01/ /KB/2022

Tanggal : Tanggal : Juli 2022

Camat Alam Barajo Kepala Kelurahan Kenali Besar

IPER RIYANSUNI, STh.I.ME.M.Kom MANSUR, SH.MM

Pembina Pembina Tk. I
NIP. 19760816 200501 1 009 NIP. 19670402 199403 1 008
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

STATUS
NO NAMA NIK ALAMAT
HUBUNGAN

1 Lelyda Sitorus 1571074202710101 RT.21 Kel. Kenali Besar Isteri

2 Irma Agnesya Sitompul 1571075610900041 RT.21 Kel. Kenali Besar Anak Kandung

3 Cristiano Decocilus Sitompul 1571072112110021 RT.21 Kel. Kenali Besar Anak Kandung

Dengan ini menyatakan sesungguhnya serta berani di angkat sumpah bahwa :

1. Tanda tangan pada surat keterangan ahli waris tertanggal Juli 2022 adalah benar
tanda tangan kami bukan palsu
2. Bahwa kami adalah merupakan ahli waris sah dari Almarhum ATUR SITOMPUL
3. Apabila dikemudian hari sengketa dengan siapapun juga, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami para Ahli Waris dan tidak akan melibatkan Aparat yang turut
bertanda tangan di Surat Keterangan Ahli Waris.

Jambi, Juli 2022

Kami Para Ahli Waris

1. Lelyda Sitorus 1. ....................................

2. Irma Agnesya Sitompul 2. ....................................

3. Cristiano Decocilus Sitompul 3. ....................................

 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Para Ahli Waris dari Almarhumah HAZMAR
YANTI Binti Drs. H. HASAN, menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhumah HAZMAR YANTI Binti Drs. H. HASAN, bertempat tinggal terakhir di Jalan HOS
Cokroaminoto RT. 18 No. 01 Kelurahan Selamat, Kecamatan Danau Sipin, Kota Jambi, pada tanggal 27
November 2007 telah meninggal dunia di RS Dr. Bratanata Jambi dikarenakan sakit.
Almarhumah HAZMAR YANTI Binti Drs. H. HASAN semasa hidupnya tahun 1985 telah menikah
dengan seorang laki-laki bernama SISWANDRI Bin SYAMSIR KHATIB telah bercerai pada tahun
1989.
Dari perkawinannya, Almarhumah HAZMAR YANTI Binti Drs. H. HASAN telah dilahirkan 1 (satu)
orang anak yang masih hidup.
Kemudian pada tahun 1991 menikah kembali dengan seorang laki-laki bernama M. ARIEF NAWAWI
Bin NAWAWI HASAN, bercerai pada tahun 2001
Dari perkawinannya, Almarhumah HAZMAR YANTI Binti Drs. H. HASAN telah dilahirkan 2 (dua)
orang anak yang masih hidup yaitu :
No Nama Tgl. Lahir Alamat Hubungan
1 Siska Desti 22 Desember 1986 RT. 18 Kel. Selamat Anak
2 Aji Mara Ryanda, S.Tr.Pt 16 Februari 1993 RT. 00 Ds. Tanjung Agung Anak
3 Gilang Dwirianda 26 Agustus 1995 RT. 00 Ds. Tanjung Agung Anak

Bahwa kami adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah HAZMAR YANTI Binti Drs. H. HASAN
dan tidak ada lagi ahli waris lainnya selain nama-nama tersebut di atas. Apabila dikemudian hari ada
ahli waris lain yang mempunyai bukti-bukti yang sah secara hukum, maka kami yang bertanda tangan
di bawah ini bertanggung jawab sepenuhnya sesuai dengan hukum dan per Undang-Undangan yang
berlaku dan tidak akan melibatkan aparat Kelurahan maupun Kecamatan.

Demikianlah surat pernyataan ahli waris ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani/rohani serta tidak ada unsur paksaan/tekanan dari pihak manapun.

Jambi, 18 Desember 2018

Saksi-saksi Kami Ahli Waris Yang Menyatakan

1. Muhammad Zuharman ........................ 1. Siska Desti ......................

2. M. Narsir. HK ....................... 2. Aji Mara Ryanda, S.Tr.Pt ......................

3. Gilang Dwirianda ......................

Mengetahui,
Ketua RT. 18 Kelurahan Selamat

___________________________

No. Reg : No. Reg :

Tanggal : Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :
CAMAT DANAU SIPIN LURAH SELAMAT

Drs. RADEN JUFRI HIPNI, SE

Pembina Tk I Penata Tk. I
NIP. 19671125 198908 1 001 NIP. 19690316 199401 1 003
 Jambi, 04 September 2018

Kami Para Ahli Waris :

1. ROSMINAH (Istri Almarhum)

2. OCTAVIA AR (Anak Pertama)

3. JOVIE TEDDY AMAROS (Anak Kedua)

Saksi :
1. Solikhin
2. Kartini Asih

Diketahui:

Ketua RT. 019 Kelurahan Penyengat Rendah

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :
Camat Telanaipura Lurah Penyengat Rendah

SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ROSMINAH
2. OCTAVIA AR
3. JOVIE TEDDY AMAROS

Dengan ini memberikan kuasa kepada ibu kandung kami :

Nama : ROSMINAH
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perumnas Aur Duri Blok F No. 97 B RT. 019 Kelurahan Penyengat Rendah,
Kecamatan Telanaipura Kota Jambi

Untuk pengurusan surat-usrat Aministrasi Almarhum Ayah kandung kami yang bernama AMRIL
EFFENDI pada Bank Tabungan Pensiunan Nasional
Demikianlah Surat kuasa ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.
 Jambi, 04 September 2018
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

1. OCTAVIA AR
2. JOVIE TEDDY AMAROS

ROSMINAH

Diketahui:

Ketua RT. 019 Kelurahan Penyengat Rendah

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :
Camat Telanaipura Lurah Penyengat Rendah
 Uraian Sungkat Kronologis Meninggal Dunia Alm. AMRIL EFFENDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSMINAH
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perumnas Aur Duri Blok F No. 97 B RT. 019 Kelurahan Penyengat Rendah,
Kecamatan Telanaipura Kota Jambi
Status : Isteri Almarhum AMRIL EFFENDI

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa benar Almarhum Suami saya telah meninggal dunia paa
tanggal 02 Agustus 2018 di rumah. Dapat saya sampaikan pula pada saat realisasi kredit di Bank
Tabungan Pensiunan Nasional (BTPN) suami saya hendak melanjutkan pembayaran kontrak rumah dan
untuk cadangan biaya pembelian obat-obatan. Dan sampai saat ini masih mempunyai hutang di Bank
BTPN.
Demikianlah Surat Penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimalumi dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Istri Almarhum Amril Effendi

ROSMINAH

Saksi :

1. Solikhin ( )

2. Kartini Asih ( )
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
KECAMATAN DANAU SIPIN
KELURAHAN SELAMAT
Jalan Matahari I RT. 07

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 473.3/ /2018

Yang bertanda tangan tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Selamat, Kecamatan Danau
Sipin, Kota Jambi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : HAZMAR YANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 07 Maret 1967
Agama : Islam
Alamat : Jalan HOS Cokroaminoto RT. 18 No. 01 Kelurahan Selamat,
Kecamatan Danau Sipin, Kota Jambi

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 27 November 2007
Bertempat di : RS. Dr. Bratanata Jambi
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap : Muhammad Zuharman

Tempat, Tgl. Lahir : Bungo, 02 Maret 1976
Alamat : Jln. TP. Sriwijaya No. 17, RT. 07 Kelurahan Beliung,
Kecamatan Alam Barajo, Kota Jambi

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Saudara Kandung.

Jambi, 18 Desember 2018

Kepala Kelurahan Selamat

HIPNI, SE
Penata Tk. I
NIP. 19690316 199401 1 003