PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN BATU AMPAR

KANTOR DESA HIMBA LESTARI
Alamat : Jl. Mulawarman RT.01 Desa Himba Lestari Kec. Batu Ampar Kab. Kutai TimurKode Pos 75554

SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Nomor : 140/148/SKHT/HL-BA/I/2016

Pada Hari ini, Senin Tanggal 07 (Tujuh) Bulan Maret Tahun 2016 (Dua Ribu Enam Belas), kami
masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : PATORI SUYANTO

Jabatan : Sekretaris Desa Himba Lestari
Alamat : Jl.Mulawarman RT.02 Desa Himba Lestari

Dalam Surat Pernyataan Penyerahan Tanah Hibah ini disebut sebagai Pihak Pertama yang
menghibahkan.

2. Nama : PAUD “TUNAS BANGSA II HIMBA LESTARI”

Alamat :Jl. Mulawarman RT.01 Desa Himba Lestari Kec. Batu Ampar

Selanjutnya dalam Surat Pernyataan Penyerahan Tanah Hibah ini disebut sebagai Pihak Kedua yang
Menerima Penyerahan Tanah Hibah.

Pihak Kesatu telah ada dan memiliki Tanah Perwakafan yang terletak :

- Di Jalan : Mulawarman
- RT/Dusun : 01/ Lestari Makmur
- Desa : Himba Lestari
- Kecamatan : Batu Ampar

Dengan Luas Tanah yang telah di ukur seperti tersebut di bawah ini :

- Panjang : 30 Meter
- Lebar : 20 Meter

Dengan batas – batas tanah sebagai berikut :

- Sebelah Timur : Kantor LPM
- Sebelah Selatan : Bendungan RT.01
- Sebelah Barat : Jalan Poros Batu Ampar – Sangatta
- Sebelah Utara : Lahan Garapan Warga

Kemudian selanjutnya……

Kemudian Tanah tersebut, saya sebagai Pihak Pertama

menyerahkan/menghibahkan kepada Pihak Kedua untuk selanjutnya menjadi hak milik
Pihak Kedua (PAUD “TUNAS BANGSA II HIMBA LESTARI) dalam rangka
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN BATU AMPAR
KANTOR DESA HIMBA LESTARI
Alamat : Jl. Mulawarman RT.01 Desa Himba Lestari Kec. Batu Ampar Kab. Kutai TimurKode Pos 75554

peningkatan Tata Ruang di Bidang Pendidikan Dalam Wilayah Desa Himba Lestari
Kecamatan Batu Ampar.

Demikian Surat Pernyataan Tanah Hibah ini saya buat dengan sebenarnya dan
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Saya Pihak Pertama berjanji dengan
Pihak Kedua tidak akan menuntut atau menggugat Tanah yang sudah saya
Serahkan/Hibahkan untuk selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Himba Lestari

Pada Tanggal : 07 Maret 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Hibah, Yang Menghibahkan,
Ketua Pengelola PAUD

SUTAMA PATORI SUYANTO

Disaksikan,
Ketua RT 01 Ketua RT 02

Darwis Waris Rasiyun

Kepala Dusun
Lestari Makmur

Supriono
Ketua BPD Kepala Adat
Desa Himba Lestari Desa Himba Lestari

Sam R. Samson Abd.Azis R

KEPUTUSAN KEPALA DESA HIMBA LESTARI

NOMOR : 01.17/KPTS/VII/2015
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN BATU AMPAR
KANTOR DESA HIMBA LESTARI
Alamat : Jl. Mulawarman RT.01 Desa Himba Lestari Kec. Batu Ampar Kab. Kutai TimurKode Pos 75554

Tentang

LEMBAGA ADAT DESA HIMBA LESTARI

KECAMATAN BATU AMPAR KABUPATEN KUTAI TIMUR

1. Bahwa untuk Kepentingan Dinas dan demi kelancaran pelaksanaan tugas-

Menimbang tugas pemerintahan, pembangunan dan pembinaan masyarakat Desa Himba
Lestari dipandang perlu untuk membentuk Lembaga Adat Desa.
2. Berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa
Himba Lestari, LPM, Lembaga Adat, Tokoh Masyarakat dan Tokoh
Pemuda tentang Pembentukan Lembaga Adat Desa.
3. Keputusan tersebut perlu ditetapkan dalam satu Surat Keputusan.

1. Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Timur Nomor 41 Tahun 2001 tentang

Mengingat Kedudukan Keuangan Kepala Desa dan Perangkat Desa di Kabupaten
Kutai Timur.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Timur Nomor 46 Tahun 2001 tentang
Tata Cara Pencalonan, Pemilihan , dan Pemberhentian Kepala Desa.
3. Keputusan Bupati Kutai Timur Nomor 52 Tahun 2006 tentang Pemberian
Tunjangan Penghasilan Aparat Pamong Desa dalam Wilayah Kabupaten
Kutai Timur tahun 2006
4. Berita Acara Rapat Pembentukan dan Pengangkatan serta Penetapan Ketua
RT di wilayah yang bersangkutan.
5. Pendapat, Masukan, dan Saran Masyarakat Desa Himba Lestari Kecamatan
Batu Ampar Kabupaten Kutai Timur.

MEMUTUSKAN
1. Lembaga Adat Desa Himba Lestari Kecamatan Batu Ampar sebagaimana
Menetapkan
terlampir dalam Surat Keputusan.
2. Demikian Keputusan ini dibuat dan ditetapkan untuk dapat dilaksanakan
oleh yang bersangkutansebagaimana mestinya.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada kesalahan
dan kekeliruan dikemudian hari akan diperbaiki kembali.

Ditetapkan di : Himba Lestari

Pada tanggal : 01 Juli 2015
KEPALA DESA HIMBA LESTARI

DAHLAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN BATU AMPAR
KANTOR DESA HIMBA LESTARI
Alamat : Jl. Mulawarman RT.01 Desa Himba Lestari Kec. Batu Ampar Kab. Kutai TimurKode Pos 75554

Tembusan :
Disampaikan Kepada yang Terhormat,
1. Bapak Bupati Kutai Timur di Sangatta
2. Ketua DPRD Kutai Timur di Sangatta
3. Kabag. Pemerintahan Setkab Kutai Timur di Sangatta
4. Kabag Keuangan Setkab Kutai Timur di Sangatta
5. Kepala BAPEMMAS Kutai Timur di Sangatta
6. Kepala BAWASDA Kutai Timur di Sangatta
7. Bapak Camat Kecamatan Batu Ampar di Batu Ampar
8. Yang bersangkutan
9. Arsip