KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN DESA JETIS

KECAMATAN JETIS
KPU KABUPATEN / KOTA MOJOKERTO
BUKTI TANDA TERIMA PENGEMBALIAN BARANG DARI KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
KE PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Siti Mudawamah

Jabatan : Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) : TPS 4, Desa Jetis Kecamatan Jetis
Alamat : Dusun Pecarikan RT.02 Rw.03 Desa Jetis Kecamatan Jetis

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA .

2. Nama : Denny Gunawan

Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : Desa Jetis, Kecamatan Jetis
Alamat : Dusun Pelabuhan RT.02 RW.05 Desa Jetis Kecamatan Jetis

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa barang dengan rincian sebagaimana
berikut :
TPS : 4

No. Jenis Barang Rincian Perolehan Jumlah Satuan Ket

LOGISTIK DI LUAR KOTAK SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN

WAKIL BUPATI MOJOKERTO TAHUN 2020
1 Bilik Suara 3 Buah x 1 keg x 1 tps 3 buah

LOGISTIK DI DALAM KOTAK SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN

WAKIL BUPATI MOJOKERTO TAHUN 2020 ( 1Kotak/TPS) 1 buah

Sampul yang berisi Surat Suara ( surat Suara Rusak dan/atau

keliru coblos, Sampul Surat Suara Tidak digunakan, Sampul
1 4 Set x 1 keg x 1 tps 4 Set
Surat Suara Tidak Sah, dan Sampul Surat Suara Sah) yang
telah disegel

Sampul formulir Model C. Kejadian Khusus dan/atau Keberatan-

2 1 Set x 1 keg x 1 tps 1 Set
KWK yang telah disegel

Sampul Formulir Model C Daftar Hadir Pemilih - KWK , Model C.

3 Daftar Hadir Pemilih Pindahan KWK dan Model C Daftar Hadir 1 Set x 1 keg x 1 tps 1 Set
Pemilih Tambahan - KWK ., yang telah di segel

Formulir Model C Hasil KWK yang telah dimasukkan dalam

4 1 Set x 1 keg x 1 tps 1 Set
Kantong Plastik dan disegel

5 Formulir Model C pemberitahuan -KWK 1 Set x 1 keg x 1 tps 1 Set

6 Formulir Model C Pendamping -KWK 1 Set x 1 keg x 1 tps 1 Set
7 Alat Kelengkapan TPS 1 Set x 1 keg x 1 tps 1 Set

Demikian Bukti Tanda Terima Pengembalian Barang ini di buat dengan sebenar -benarnya , dalam 3 ( tiga ) rangkap untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KETUA KPPS TPS 4 Ketua PPS Desa Ngabar

Siti Mudawamah Denny Gunawan

Catatan :
• Rangkap ke 1 untuk KPU Kab Mojokerto
• Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan
• Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara