PEMERINTAH KABUPATEN ...................

KECAMATAN ..........
KELURAHAN ..........

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
No Ktp :
Alamat :

Akan Menjadi Wali

2. Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Hubungan dengan orang tersebut diatas adalah anak kandung

Demikian surat keterangan kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

,
Wali Nikah RT Kepala Kelurahan ........

(…………………..) (…………………..) (………………….)