KOP SURAT DESA

KEPUTUSAN KEPALA DESA………………………………………………

PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA
Nomor :………………………………………..
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN PEERINTAH
PROGRAM SANITASI PRDESAAAN PADAT KARYA
LINGKUNGAN…………………………………….. DESA………………………………..
KECAMATAN…………………………KABUPATEN……………………………………….
TAHUN ANGGARAN 2019

“DENGAN RAHMAT TUHANYANG MAHA ESA”

KEPALA
DESA………………………………………….

Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Program

Sanitasi Perdesaan Padat Karya dipandang perlu
membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat
Kegiatan Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya pada Lingkungan.................
Desa.....................................
Kecamatan……………...............
Kab..................... Provinsi Kalimantan
Barat
Tahun Anggaran.......................;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan
tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan
anggota Kelompok Swadaya Masyarakat Pada
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya;

Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor

54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya,
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012;
3. Peraturan lainnya yang terkait

1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga

Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan
Prasarana dan Sarana Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya tahun Anggaran 2016;
 2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan
………..........
Desa…………………………Kecamatan
…........................... Kab. .......................
Provinsi ….……… pada tanggal .............
bertempat
................................................................
Tentang, pembentukan Kelompok Swadaya
Masyarakat pada Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya tahun
2019
Menetapkan :
Memutuskan :

Kesatu Membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat

“.......................”,lingkungan

...................................
………...............................Kecamatan
...................... Kab. ……..….. Provinsi
Kalimantan Barat Tahun 2019 dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Kedua
Pengurus Kelompok Swadaya
Masyarakat
“..................................”,sebagaimana
dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini
bertugas
I. Bertangung jawab atas Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya tahun anggaran
.....................……………darimulai
persiapan,perencanaan,pelaksanaan,
pengawasan,pelaporan/pertangungjawaban
hingga kegiatan
pembangunan
pembangunan dimaksud
dinyatakan selesai;
II.Bertangung jawab, memfasilitasi dan
membentuk tim perencana, pelaksana, pengawas
dan panitia pengadaan pada Program Sanitasi
 Perdesaan Padat Karya Tahun Anggaran 2019
Ketiga
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :………. Pada tanggal :……..

Kepala Desa

Stempel basah

(Nama Lengkap)

NIP.

Tembusan :
1. Satker/PPK –Balai Prasarana Permukiman Wilayah Kalimantan Barat
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penata Ruang Provinsi Kalimantan Barat
3. Camat ……………………………… Kab/Kota…………………
4. Ketua LPM Desa………………………..
 Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa.............................................Kecamatan
........................
Kabupaten ........................ Provinsi Kalimantan Barat
Nomor (SK) : ................................................
Tanggal : ................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat
“........................” pada kegiatan Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya Tahun Anggaran...........................................di Lingkungan
........................ Desa........................................Kecamatan
........................Kabupaten ........................ Provinsi Kalimantan Barat

Susunan Pengurus
Kelompok Swadaya Masyarakat “..............................“
Lingkungan..............
Desa ............................ Kecamatan........................................Kabupaten........................

Ditetapkan di...............Pada
tanggal : ................

No Nama Jabatan Keterangan

 Kepala Desa

Stempel basah

(Nama Lengkap)
NIP.

Tembusan :
1. Satker/PPK Balai Prasarana Permukiman Wilayah
..........................;
2. Kepala Dinas...........................................(selaku stakeholder
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya Kab);
3. Camat ...................... Kab ………...... Provinsi ........................