PENGURUS KARANG
TARUNA
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN ……….
Logo Pemdes KECAMATAN ………….
DESA …………..
Alamat : Jln. …………. No. …. Kode Pos : …………
………………..
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Periode : Bulan ………
Sumber Anggaran : ……………. Tahun Anggaran ……..
Jumlah yang
No. Nama Penerima Jabatan Tanda Tangan
Diterima (Rp)
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Total
…….., …………..
Telah Diverifikasi oleh: Dibuat oleh:
Sekretaris Desa Kasi. Pelayanan Desa ………
……………….. ……………………..
……………….. …………………….