PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KERTANEGARA
DESA LANGKAP
Alamat : Jalan Raya Desa Langkap – Kertanegara  53358

SURAT PENGANTAR
Nomor : 145/ / /20

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Langkap Kecamatan Kertanegara
Kabupaten Purbalingga, menerangkan bahwa :

1. Nama : .......................................................................................
2. NIK : .......................................................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : .......................................................................................
8. Alamat : Desa Langkap Rt. ... Rw. ... Kec. Kertanegara Kab.
Purbalingga
9. Keperluan : Pembuatan SKCK untuk ...............................................
10.Keterangan Lain : Bahwa orang tersebut di atas benar-benar penduduk
desa Langkap yang berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai mana mestinya.

Langkap, ...................................

Tanda Tangan Pemohon Kepala Desa Langkap

(.............................................) (.......................................)
Mengetahui,
Camat Kertanegara

..........................................