PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CAMPAKA
DESA SUSUKAN
Jl. Cisaladra No. 85 Km. 2 Susukan – Campaka Email : desasusukan15@gmail.com Kode Pos 43263

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 474./ 02 / I /Ks.2022

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : DODI DAMHUDI
Jabatan : KEPALA DESA SUSUKAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Hubungan dalam Keluarga :
Alamat : Kp.Kebon Manggu Rt.005 Rw.006
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur Kode Pos 43263

2. Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Hubungan dalam Keluarga :
Alamat : Kp.Kebon Manggu Rt.005 Rw.006
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur Kode Pos 43263

Berdasarkan data kependudukan yang ada pada kami Nama-Nama tersebut adalah benar Ahli Waris
dari Almarhum ……………AKIM SURYANA…………… yang meninggal padah hari Senin 03
September 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Susukan, 14 September 2022

DI CATAT DALAM REG. KEC
Kepala Desa Susukan
NO : ………………
TANGGAL : ………………
CAMAT CAMPAKA

DODI DAMHUDI

……………………………..
 SURAT PENYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

1. Nama : UJANG ATOR

NIK : .................................................
Alamat : Kp.................................... RT............ RW............ Desa.Susukan
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur

2. Nama : KOMAR
NIK : .................................................
Alamat : Kp.................................... RT............ RW............ Desa.Susukan
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur

3. Nama : ENGKOS
NIK : .................................................
Alamat : Kp.................................... RT............ RW............ Desa.Susukan
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur

4. Nama : AJAT
NIK : .................................................
Alamat : Kp.................................... RT............ RW............ Desa.Susukan
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur

5. Nama : HENDI
NIK : .................................................
Alamat : Kp.................................... RT............ RW............ Desa.Susukan
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur

6. Nama : AYI
NIK : .................................................
Alamat : Kp.................................... RT............ RW............ Desa.Susukan
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur

7. Nama : ECE
NIK : .................................................
Alamat : Kp.................................... RT............ RW............ Desa.Susukan
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur

8. Nama : IMAS
NIK : .................................................
Alamat : Kp.................................... RT............ RW............ Desa.Susukan
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur

9. Nama : IYAM
NIK : .................................................
Alamat : Kp.................................... RT............ RW............ Desa.Susukan
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur
Kami atas nama keluarga Bapak Marjuni tentang Tukar Guling Sawah yang terletak di Blok Singkup
dengan Tanah Darat ( Kebon ) dengan Bapak Eman.

Kami selaku anak-anak dari bapak Marjuni tidak akan mempersalahkan Tukar Guling tersebut, Sebagai
bukti dan sekaligus menyetujui untuk menjadi saksi Tukar Guling tersebut.

Susukan, Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

1. UJANG ( ....................................... )

2. KOMAR ( ....................................... )

3. ENGKOS ( ....................................... )
MATERAI

4. AJAT ( ....................................... )

5. HENDI ( ....................................... )

6. AYI ( ....................................... )

7. ECE ( ....................................... )

8. IMAS ( ....................................... )

9. IYAM ( ....................................... )

Saksi-Saksi :

1. ........................... ( ....................................... )

2. ........................... ( ....................................... )

3. ........................... ( ....................................... )

4. ........................... ( ....................................... )