K. 3215.

0561854

KARTU KELUARGA
No.3206280710120007
Nama Kepala Keluarga : JAJANG SUTISNA Desa/Kelurahan : CIAWANG
Alamat : KP. CIAWANG Kecamatan : LEUWISARI
RT/RW : 017/004 Kabupaten : TASIKMALAYA
Kode Pos : 46464 Provinsi : JAWA BARAT

No. Nama Lengkap NIK Jenis Tempat Lahir Tanggal Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 JAJANG SUTISNA 3 2 0 6 2 8 1 0 0 2 7 2 0 0 0 1 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 10-02-1972 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA
2 DEDEH ROSPIDAH 3 2 0 6 2 8 5 5 0 4 7 6 0 0 0 2 PEREMPUAN TASIKMALAYA 15-04-1976 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3 SANDI SUWANDI 3 2 0 6 2 8 2 2 11 9 4 0 0 0 1 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 12-11-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

No. Status Status Hubungan Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Perkawinan Dalam Keluarga No. Pasport No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 )
1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - SOLIHIN AI
2 KAWIN ISTRI WNI - - SURATMAN AMAH
3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - JAJANG SUTISNA DEDEH ROSIDAH
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal 21-12-2019 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

LEMBAR I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA DAN PENCATATAN SIPIL
AN
II. RT DUDUK IL
KEPEN IP
DINAS NCATATAN S
III. Desa/Kelurahan DAN PE
IV. Kecamatan
JAJANG SUTISNA Drs. RAHAYU M ABDULLAH S.Sos, M.Si
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 196403021989031005