PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JLN. LETKOL. ISTIQLAH NO. 68 BANYUWANGI KODE POS. 68416
TELP. 0333-424234 FAX. 0333-424234

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : BANYUWANGI (10)
KECAMATAN : ROGOJAMPI (13)
DESA/KELURAHAN : PENGATIGAN (2015)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3510/29072019/0004
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3510133110090007
2. Nama Kepala Keluarga : SELAMET WINARDI
3. Alamat : DUSUN GURIT RT. 001 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PENGATIGAN (2015) c. Kab/Kota : BANYUWANGI (10)
b .Kecamatan : ROGOJAMPI (13) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 68462 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3510130801760006
5. Nama Lengkap : SELAMET WINARDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : KRAJAN RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CENGKARENG BARAT (1001) c. Kab/Kota : JAKARTA BARAT (73)
b. Kecamatan : CENGKARENG (01) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NOMOR KK TETAP
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3510130801760006 SELAMET WINARDI 08-01-1976 KEPALA KELUARGA

2. 3510134503850007 IRA MARTIYANA 05-03-1985 ISTRI

3. 3510130206070001 FABIAN JAVI MORENO 02-06-2007 ANAK

4. 3510135507160002 AISYA SYIFA RENATA 15-07-2016 ANAK

BANYUWANGI , 29-07-2019
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KADIS
DUKCAPIL

SELAMET WINARDI Drs. KUSIYADI, M.Si.

NIK. 3510130801760006 NIP. 196205011989031012

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN