PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL PATRIOT NO 12 KEL SUKAGALIH KEC TAROGONG KIDUL KODE POS. 44151
TELP. 0262234638

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : GARUT (05)
KECAMATAN : KADUNGORA (10)
DESA/KELURAHAN : RANCASALAK (2014)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3205/07092020/0282
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3205102811070827
2. Nama Kepala Keluarga : HIDAYAT AFANDI
3. Alamat : KP. BABAKAN RANCASALAK RT. 001 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : RANCASALAK (2014) c. Kab/Kota : GARUT (05)
b .Kecamatan : KADUNGORA (10) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 44153 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3205105505990002
5. Nama Lengkap : INDAH SITI HINDA SYAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL BENDA NO 2 RT. 007 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LIMO (1004) c. Kab/Kota : KOTA DEPOK (76)
b. Kecamatan : LIMO (04) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3205105505990002 INDAH SITI HINDA SYAH 15-05-1999 ANAK

GARUT , 07-09-2020
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GARUT

INDAH SITI HINDA SYAH RINA SITI SYABARIAH

NIK. 3205105505990002 NIP. 196201141987012001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN