PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIBUNGBULANG
DESA GALUGA
Jl. Galuga Rt 02/01 Desa galuga Kec. Cibungbulang (16630) – Bogor

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 2014 / 01 / VI / 2019

Yang bertandatangan Kepala Desa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten

Bogor, menerangkan bahwa

Nama : SERA SALAFIAH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tgl. lahir : Bogor, 25-03-1991
Status perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
A l a m a t KK : Kp Galuga Rt 02/01 Desa Galuga
Kecamatan Cibungbulang Bogor

Nama tersebut diatas pada hingga saat ini berdomisili / bertempat tinggal Kp
Galuga Rt 02/01 Desa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor Sampai Saat ini
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya dan
untuk diketahui pihak berkepentingan.

Galuga, 13 Juni 2017

Kepala Desa Galuga

ENDANG SUJANA, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIBUNGBULANG
KEPALA DESA GALUGA
Jl. Raya Galuga –Rt 02/01 Desa galuga Cibungbulang (16630) – Bogor

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 2014 / 01 / VI / 2017

Yang bertandatangan Kepala Desa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor,

menerangkan bahwa :

Nama : FITRIA HENDRA,S,PD

Tempat, tgl. lahir : Bogor, 09-06-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Aga ma : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Al amat : GG. Cempaka Warna II Rt 03/05 Kelurahan Batu Tulis
Kec. Kota Bogor Selatan
Nama tersebut diatas pada saat ini mempunyai / mengelola Sekolah tersebut sebagaimana
Tersebut di bawah ini :
Nama : SMK TEKNOMEDIKA 2
Program Keahlian : Kesehatan dan Bisnis Manajemen
Alamat Sekolah : Kp. Galuga Rt 01/01 Desa Galuga
Kec. Cibungbulang Kab. Bogor
Status Tanah & Bangunan : Milik Yayasan Prasetya Kusuma Bangsa
Akta Pendirian : No 06 Tanggal 27 Mei 2010
Notaris Oleh SITI ZAENAB, SH
Jumlah Guru : 45 ( Empat Puluh Lima ) Orang
Kepala Sekolah : FITRIA HENDRA,S,PD
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat Bukan Merupakan Izin dan Apabila
dikemudianhari Dinyatakan Praktiknya diatas melanggar peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku, Maka surat Keterangan ini batal dengan Sendirinya, Serta berlaku sejak tanggal
dukeluarkan sampai dengan 28 Oktober 2018

Galuga, 09 Juni 2017

Kepala Desa Galuga

ENDANG SUJANA, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIBUNGBULANG
KEPALA DESA GALUGA
Jl. Raya Galuga –Rt 02/01 Desa galuga Cibungbulang (16630) – Bogor

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 2014 / 07/ XI / 2016

Yang bertandatangan Kepala Desa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten

Bogor, menerangkan bahwa

Nama : Nining
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tgl. lahir : Bogor,
Status perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Aga ma : Islam
Pekerjaan : -
A l a m a t KK : Kp Moyan Rt 11/06 Desa Galuga
Kecamatan Cibungbulang Bogor

Nama tersebut diatas pada hingga saat ini berdomisili / bertempat tinggal Kp
Moyan Rt 11/06 Desa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor Sampai Saat ini
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya dan
untuk diketahui pihak berkepentingan.

Galuga, 4 November 2016

Kepala Desa Galuga

ENDANG SUJANA, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIBUNGBULANG
KEPALA DESA GALUGA
Jl. Raya Galuga –Rt 02/01 Desa galuga Cibungbulang (16630) – Bogor

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 2014 / 08/ XI / 2016

Yang bertandatangan Kepala Desa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten

Bogor, menerangkan bahwa

Nama : Astri
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tgl. lahir : Bogor, 28/04/1999
Status perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
A l a m a t KK : RT 4/3 Desa Galuga
Kecamatan Cibungbulang Bogor

Nama tersebut diatas pada hingga saat ini berdomisili / bertempat tinggal RT 4/3
Desa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor Sampai Saat ini
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya dan
untuk diketahui pihak berkepentingan.

Galuga, 4 November 2016

Kepala Desa Galuga

ENDANG SUJANA, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIBUNGBULANG
KEPALA DESA GALUGA
Jl. Raya Galuga –Rt 02/01 Desa galuga Cibungbulang (16630) – Bogor

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 2014 / 08/ XI / 2016

Yang bertandatangan Kepala Desa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten

Bogor, menerangkan bahwa

Nama :
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tgl. lahir : Bogor,
Status perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
A l a m a t KK : RT 4/3 Desa Galuga
Kecamatan Cibungbulang Bogor

Nama tersebut diatas pada hingga saat ini berdomisili / bertempat tinggal RT 4/3
Desa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor Sampai Saat ini
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya dan
untuk diketahui pihak berkepentingan.

Galuga, 4 November 2016

Kepala Desa Galuga

ENDANG SUJANA, SE