PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PANGALENGAN
DESA SUKAMANAH
Jl. Raya Pangalengan No.19, Sukamanah, Kec. Pangalengan, Bandung, Jawa Barat 40378

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 473.11/ /PEM/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamanah Kec. Pangalengan
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat , Menerangkan dengan sebenarnya bahwa,

Nama lengkap : V. DARU HARJANTO

NIK / No. KTP : 3578031402740002
Tempat/Tanggal Lahir : Blora, 14 Februari 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pendidikan : SLTA / Sederajat
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat/Tempat Tinggal : Jln Peutua Beuransyah
Seunibong Kec. Langsa Kota
Jabatan : Pimpinan Cabang

Orang tersebut di atas berdasarkan Surat Pengantar dari RT.01/21

dan lampiran izin dari tetangganya adalah benar-benar memiliki domisili
berada diwilayah Desa Sukamanah Kecamatan Pangalengan dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama Perusahaan : PT SUMBER ALFARIAJAYA,Tbk

Alamat : Kp. Babakan Cianjur RT.01/21
: Ds. Sukamanah Kec. Pangalengan
: Kabupaten Bandung

Status Bangunan : Sewa Ruko

Akta Pendirian : No. 04 Tanggal 04-01-2021
Bergerak dalam Bidang : Mini Market
Jumlah Pekerja : 6 Orang
Jam Operasional : 08.00 s/d 22.00

:
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya , untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukamanah, 25 Mei 2021

Kepala Desa Sukamanah

ENTIN AGISTINI, S.Pd., M.MPd

NIK : 19630819 198305 2 009