Persyaratan Izin Huller/Penggilingan Padi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 ayat (2) huruf j, sebagai berikut :

1. formulir permohonan ditandatangani oleh pemohon diatas materai;

2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
3. surat kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa
apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain;
4. fotokopi akta pendirian perusahaan dan pengesahannya apabila
pemohon adalah badan hukum;
5. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
6. foto kopi Izin Peruntukan Penggunaan Tanah;
7. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan Gedung;
8. fotokopi bukti tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir;
9. fotokopi bukti kepemilikan tanah yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
dan/atau akta otentik yang menerangkan hubungan hukum antara
pemohon dengan pemilik tanah dalam hal pemohon bukan pemilik tanah
(seperti perjanjian sewa-menyewa, pinjam pakai dan perjanjian-
perjanjian lainnya); dan
10. surat rekomendasi teknis dari Unit Pelaksana Teknis Alat Mesin
Pertanian (Alsintan) pada Dinas Pertanian dan Kehutanan.
 -1-
LAMPIRAN X PERATURAN BUPATI BOGOR
NOMOR :
TANGGAL :

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN HULLER/PENGGILINGAN PADI

Kepada Yang Terhormat,

Bupati Bogor
Cq.
Camat …………………….…
di
..................
Hal: Permohonan Izin Huller/Penggilingan Padi

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
No. Telp. : ……………………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama …………………………………………………………..,
mengajukan permohonan Izin Huller/Penggilingan Padi, terletak di:
Jalan : ……………………………………………………………………………
RT/RW : ……………………………………………………………………………
Kampung : ……………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………

Untuk kepentingan di atas kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. ..................................................................................................................... *
2. ..................................................................................................................... *
3. ..................................................................................................................... *
4. ..................................................................................................................... *
5. ..................................................................................................................... *
6. ..................................................................................................................... *
7. ..................................................................................................................... *
8. ..................................................................................................................... *

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

................, ...................................
Hormat Kami,
Pemohon,

( )
Nama Lengkap

Keterangan : *) Diisi sesuai dengan persyaratan Izin Huller/Penggilingan Padi dalam

Peraturan Bupati ini.
 -2-
LEMBAR PEMERIKSAAN BERKAS
PERMOHONAN IZIN HULLER/PENGGILINGAN PADI

Pemerintah Kabupaten Bogor

Kecamatan ……………………………

Nama Pemohon :
Alamat :
Desa :
Kelurahan :
No. Telp. :
Tanggal Pemeriksaan :
Hasil
Pemeriksaan
No Petugas Obyek Pemeriksaan Keterangan Paraf
Tidak
Ada
Ada
1. Petugas Pemeriksa, a. Formulir permohonan Izin
Nama: Huller/Penggilingan Padi
yang ditandatangani oleh
pemohon diatas materai
b. Fotokopi KTP pemohon
NIP: c. Surat kuasa dan Fotokopi
KTP penerima kuasa
apabila pengurusan
perizinan dikuasakan
kepada orang lain
d. Fotokopi akte pendirian
perusahaan apabila

Tidak sesuai dengan ketentuan *

pemohon berbadan

Sesuai dengan ketentuan *

hukum
e. Fotokopi NPWP
f. Fotokopi IMBG
g. Fotokopi bukti tanda lunas
PBB tahun terakhir
h. Fotokopi bukti
kepemilikan hak atas
tanah dan/atau akta
otentik yang
menerangkan hubungan
hukum antara pemohon
dengan obyek tanah
dalam hal pemohon
bukan pemilik tanah
(seperti perjanjian sewa-
menyewa, pinjam pakai
dan perjanjian-perjanjian
lainnya)
i. Surat Rekomendasi Teknis
dari UPT Alat Mesin
Pertanian (Alsintan) Dinas
Pertanian dan Kehutanan
2. Kepala Seksi Instruksi Pertanggal: Paraf
Perekonomian/
Perekonomian dan
Pembangunan *
Nama: Proses dengan Nomor Register: Ditolak dengan alasan:

Peninjauan lapangan dilakukan pada Ditangguhkan dengan

NIP: tanggal: alasan:

Ket. *: Coret salah satu

 -3-
TANDA TERIMA BERKAS
PERMOHONAN IZIN HULLER/PENGGILINGAN PADI

Pemerintah Kabupaten Bogor

Kecamatan ……………………………

Nama Pemohon :
Nomor Registrasi :
Hari/Tanggal Peninjauan Lapangan :
Tanggal Pengambilan Izin* :
Penanggungjawab : Kepala Seksi
Perekonomian/Perekonomian dan
Pembangunan
Petugas Lapangan :

Nama NIP
1.
2.
3.
4.
Informasi Lain**:

Dibubuhi stempel basah

Ket:
*Tanggal Pengambilan Izin ditetapkan setelah hasil BAPL
**Diisi apabila dipandang perlu
 -4-
BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN
PERMOHONAN IZIN HULLER/PENGGILINGAN PADI

Pemerintah Kabupaten Bogor

Kecamatan ……………………………

Nomor Berita Acara :

Hari/Tanggal Peninjauan Lapangan :
Nama Pemohon :
Nomor Registrasi :
Temuan Lapangan:
1. Luas Ruang Tempat Usaha
2. Indeks Lokasi
3. Intensitas Gangguan
4. Kelayakan Tempat Usaha

Hasil:*
(1) sesuai dengan ketentuan; (2) tidak sesuai dengan ketentuan.
Petugas Lapangan Pemohon
Nama NIP Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

Mengetahui,
Kepala Seksi Perekonomian/ Perekonomian dan Pembangunan *
Nama NIP Tanda Tangan

Ket*: coret salah satu, apabila sesuai dengan ketentuan petugas menginformasikan tanggal
penyelesaian dokumen Izin
 -5-
BERITA ACARA PEMBAHASAN
IZIN HULLER/PENGGILINGAN PADI
Nomor :

Pada hari ini ………………………………………….tanggal ............... Bulan ……………………………

Tahun ……………………, kami yang bertandatangan di bawah ini, secara bersama-sama telah
melakukan rapat pembahasan atas permohonan Izin Huller/Penggilingan Padi, sebagai berikut:

1. Nama Usaha :
2. Akta Pendirian Perusahaan :
3. Nomor Pokok Wajib Pajak :
4. Nomor IMBG :
5. Nama Pemohon :
6. Alamat Usaha :
7. Alamat Pemohon/ :
8. Penanggung Jawab :

Berdasarkan hasil Rapat Pembahasan Izin Huller/Penggilingan Padi dengan

usulan/pertimbangan dari masing-masing instansi terkait dengan kesimpulan hasil Rapat
Pembahasan sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Dapat Diproses/Tidak Dapat Diproses/*)
Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai pertimbangan dalam pemberian/penolakan Izin
Huller/Penggilingan Padi.

................, …………………………………………

No Nama/NIP Instansi Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.

*) Coret yang tidak perlu