PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN REGOL
KELURAHAN CISEUREUH
Jl. Babakan Priangan 1 No.3 Kota Bandung 40255
Email: ciseureuh.kelurahan@gmail.com
_________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 716/ III/ 2023/ PemKot
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Ciseureuh Kecamatan Regol Kota Bandung
Menerangkan bahwa :
Nama : FELICIA DEKA MILARDA
Nik : 3209205708950011
Tempat Tgl/ Lahir : Bandung, 17-08-1995
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Komp. Harjamulia Indah Blok C No.03 RT. 001 RW.008
Kel. Tuk Kec. Kedawung Kab. Cirebon
Orang tersebut diatas beralamatkan seperti yang tercantum dalam DATA PENDUDUK/KK dan surat
keterangan dari RT.004 RW.008 Kelurahan Ciseureuh dengan Nomor KTP 3209205708950011
menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kelurahan Cisereuh kecamatan
regol dan berdomisili di Jl. Batu Mas IV No.K4.
Surat keterangan ini diberikan untuk MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN
KEPERLUAN LAINNYA.
Demikian surat keterangan ini kami berikan, Agar kepada pihak – pihak yang berkepentingan menjadi
tahu adanya.
Ciseureuh, 24 Maret 2023
An. Kepala Kelurahan Ciseureuh
Kasi Pelayanan

AAT SUPRIATNA, SH