PEMERINTAH KOTA DENPASAR

KECAMATAN DENPASAR SELATAN

KELURAHAN SANUR
LINGKUNGAN SINDU KAJA
Jl. Danau Toba No. 11 A Sanur Denpasar, Nomor Telp: 081 999 058484

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:50/SKJ/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : I Made Sarjana, S.E

Alamat : Jl. Mukti Sari Gg. I No. 1, Denpasar

Jabatan : Kepala Lingkungan Sindu Kaja

Dengan ini menerangkan bahwa:

Badan/Lembaga : Banjar Sindu Kaja

Nama Kelian Banjar : I Nyoman Mudana

Alamat : Jl. Pantai Sindu No. 9, Denpasar

Memang benar berada di wilayah kami dan Br. Sindu Kaja tersebut memang telah ada sejak 2
(dua) tahun yang lalu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 23 Agustus 2021

Mengetahui,
Kepala Kelurahan Sanur Kepala Lingkungan Sindu Kaja

IDA BAGUS RAKA JISNU, S.Ag. I Made Sarjana, SE.

NIP. 19651019 199003 1 011
 DESA PAKRAMAN INTARAN
BANJAR ADAT SINDU KAJA
KELURAHAN SANUR
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
Sekretariat: Jl. D. Toba No. 11 A Sindu Kaja Sanur

SURAT PERNYATAAN
NOMOR:10/SKJ/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : I Nyoman Mudana

Jabatan : Kelian Banjar Sindu Kaja

Alamat : Jl. Pantai Sindu No. 9, Denpasar

Menyatakan bahwa Br. Sindu Kaja tidak menerima hibah satu tahun sebelumnya
dari Pemerintah Kota Denpasar. Kami bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari
terjadi permasalahan diluar ketentuan yang telah ditetapkan seperti tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar, 23 Agustus 2021

Penerima hibah

Kelian Banjar Sindu Kaja

(I Nyoman Mudana)