PEMERINTAH DKI JAKARTA

KECAMATAN DUREN SAWIT

KELURAHAN PONDOK BAMBU
Jl. Duren sawit utara No. 67 Kota Jakarta Timur

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 486.3 / / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pondok Bambu Kecamatan Duren
Sawit Kota Jakarta Timur, menerangkan bahwa :

Nama : DARMANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : LUBUK BASUNG, 05-10-1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP : 1403130510870004
Alamat : JL. Pahlawan Revolusi No. 12 RT. 005 RW. 001

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah warga Kelurahan Pondok Bambu
Kecamatan Duren Sawit Kota Jakarta Timur, dan benar sampai dengan saat ini berdomisili /
bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas.

Surat Keterangan ini dibuat untuk Persyaratan : Berkerja

Demikian Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal ini dibuat sebagaimana mestinya.

Pondok Bambu , 19 Maret 2021

An. LURAH PONDOK BAMBU

(ACHMAD SOFYAN, S.AP )

NIP. 11167714287286