PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR

KECAMATAN : DUREN SAWIT
KELURAHAN : PONDOK KOPI
ALAMAT : Jl Arabika 3 Blok W.7 RT.009/06 021 8614772

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 305/AI.2a/31.75.07.1007/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Pondok Kopi Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Dani Nur Rahman
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 12 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3175071210940007
Alamat : Kp. Bojong Ranggong RT 002 RW 011, Pondok Kopi, Duren Sawit, Kota
Jakarta Timur, DKI Jakarta Kode Pos 13460
Pekerjaan : Pegawai swasta

Berdasarkan surat pengantar RT 2 RW 11 No.134/VIII/2023 Tanggal 21 Agustus 2023, Menerangkan

Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "NOVALIA SYABANI" dan akan
mengurus surat nikah di KUA Kecamatan Medan Satria, Kota Bekasi, Jawa Barat.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 24 Agustus 2023

LURAH PONDOK KOPI

M.HARDI ANANDA, S.STP.,M.UAP

NIP. 198606282004121001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR
KECAMATAN : DUREN SAWIT
KELURAHAN : PONDOK KOPI
ALAMAT : Jl Arabika 3 Blok W.7 RT.009/06 021 8614772

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 305/AI.2a/31.75.07.1007/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Dani Nur Rahman
2. Nomor Induk Kependudukan : 3175071210940007
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Oktober 1994
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai swasta
8. Alamat : Kp. Bojong Ranggong RT 002 RW 011, Pondok Kopi, Duren Sawit, Kota Jakarta Timur,
DKI Jakarta Kode Pos 13460
9. Status Perkawinan : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Dede Solihin
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir : ,-
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW , Kode Pos

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : Sri Yasih
Nomor Induk Kependudukan : 3175075209610004
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 12 September 1963
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Bojong Ranggong RT 002 RW 011, PONDOK KOPI, DUREN SAWIT, KOTA
JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA Kode Pos 13460

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 24 Agustus 2023

Lurah Pondok Kopi

M.HARDI ANANDA, S.STP.,M.UAP

NIP. 198606282004121001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)