PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR

KECAMATAN : CAKUNG
KELURAHAN : PENGGILINGAN
ALAMAT : Jl. Komp. PIK Penggilingan 021 4600927

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 102/AI.2c/31.75.06.1003/4/PC.01.03/e/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Penggilingan Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SAHWIYA
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep/ 15 September 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3175065509730015
Alamat : Kp.Pisangan RT 004 RW 005, Penggilingan, Cakung, Kota Jakarta Timur,
DKI Jakarta Kode Pos 13940
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Berdasarkan surat pengantar RT 4 RW 5 No.01/RT004/RW005/I/2024 Tanggal 25 Januari 2024,

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "BAIJURI" dan akan
mengurus surat nikah di KUA Kec.Giligenting Sumenep Jawa Timur.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 26 Januari 2024

LURAH PENGGILINGAN

WAWAN GUNAWAN, SE. MSI

NIP. 197012111998031004

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 3
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR
KECAMATAN : CAKUNG
KELURAHAN : PENGGILINGAN
ALAMAT : Jl. Komp. PIK Penggilingan 021 4600927

PENGANTAR NIKAH
NOMOR : 102/AI.2c/31.75.06.1003/4/PC.01.03/e/2024

Berdasarkan Keputusan / Penetapan Pengadilan Agama Nomor 3175-KM-23012024-0041 Tanggal 07 Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SAHWIYA
2. Nomor Induk Kependudukan : 3175065509730015
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 15 September 1973
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp.Pisangan RT 004 RW 005, Penggilingan, Cakung, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Kode Pos 13940
9. Status Perkawinan : Janda
10. Nama Suami Terdahulu : Burhanudin

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Arip ( Alm )
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir : ,-
Kewarganegaraan : WNI
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW , Kode Pos

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : Sadie ( Almh )
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir : ,-
Kewarganegaraan : WNI
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW , Kode Pos

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 26 Januari 2024

Lurah Penggilingan

WAWAN GUNAWAN, SE. MSI

NIP. 197012111998031004

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 3
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N6
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR
KECAMATAN : CAKUNG
KELURAHAN : PENGGILINGAN
ALAMAT : Jl. Komp. PIK Penggilingan 021 4600927

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI

NOMOR : 102/AI.2c/31.75.06.1003/4/PC.01.03/e/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap : Burhanudin
2. Bin / Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan : 3172041203590007
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 12 Maret 1959
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : - RT - RW -, Kode Pos -

Telah Meninggal dunia pada tanggal : 07 Maret 2023

Di : Sumenep
Yang bersangkutan adalah Suami dari :

B. 1. Nama Lengkap : Sahwiya

2. Bin / Binti : Arip
3. Nomor Induk Kependudukan : 3175065509730015
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 15 September 1973
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp.Pisangan RT 004 RW 005, Penggilingan, Cakung, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Kode Pos 13940

Demikianlah, Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Jakarta, 26 Januari 2024

Lurah Penggilingan

WAWAN GUNAWAN, SE. MSI

NIP. 197012111998031004

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 3 dari 3
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)