PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MT. HARYONO RT.026 NO.187
KALIMANTAN TIMUR - ID, KODE POS : 76114
TELEPON : 0542876292 FAX : - EMAIL : CAPIL.BALIKPAPAN@GMAIL.COM

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR (64)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BALIKPAPAN (71)
KECAMATAN : BALIKPAPAN SELATAN (5)
DESA/KELURAHAN : SEPINGGAN RAYA (1009)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/6471/15112023/0023
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6471052101090066
2. Nama Kepala Keluarga : AMIRUDIN
3. Alamat : JL. MARSMA. R. ISWAHYUDI RT. 009 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SEPINGGAN RAYA (1009) c. Kab/Kota : KOTA BALIKPAPAN (71)
b .Kecamatan : BALIKPAPAN SELATAN (5) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 5206082106060001
5. Nama Lengkap : MUHAMMAD ALFAJAR

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : SORIFOO RT 015 RW 005 DUSUN SORIFOO RT. 015 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MBAWA (2008) c. Kab/Kota : BIMA (6)
b. Kecamatan : DONGGO (8) d. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT (52)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 5206082106060001 MUHAMMAD ALFAJAR 21-06-2006 FAMILI LAIN
1 dari 1

KOTA BALIKPAPAN , 15 NOVEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
AN. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Pemohon
PENCATATAN SIPIL
KABID. PELAYANAN DAN PENDAFTARAN PENDUDUK

MUHAMMAD ALFAJAR ENI MARDIANA, SE

NIK. 5206082106060001 NIP. 197204111996032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN